TAP-Katheter versus intrathekalem Morphin für den Kaiserschnitt

Diese Studie ist eine prospektive, offene, randomisierte Studie. Die Probanden werden unter Verwendung einer computergenerierten Tabelle mit Zufallszahlen in 2 Gruppen randomisiert. Die erste Gruppe erhält intrathekales Morphin als Teil einer Spinalanästhesie. Die zweite Gruppe erhält am Ende des Eingriffs einen ultraschallgeführten bilateralen TAP-Katheter, während der Proband noch unter der Wirkung der Spinalanästhesie steht. Gruppenaufgaben werden in fortlaufend nummerierten, undurchsichtigen Umschlägen versiegelt, die von einem Anästhesisten geöffnet werden, der den Kaiserschnitt durchführt. Die Forschungskrankenschwester oder einer der Prüfärzte, die nach Unterzeichnung der schriftlichen Einverständniserklärung des Probanden nicht an der Patientenversorgung beteiligt sind, werden die postoperative Datenerfassung durchführen.

Alle Patienten werden mit 1000 ml Ringer-Laktatlösung vorhydriert. Anschließend werden sie in den OP gebracht und erhalten ohne Prämedikation eine Spinalanästhesie im Sitzen. Das Spinalanästhetikum wird entweder auf L3-4- oder L4-5-Ebene mit einer 24-G-Sprotte-Nadel verabreicht und enthält 1,4 ml 0,75 % hyperbares Bupivacain. Gemäß dem Protokoll würde die erste Gruppe 0,3 mg konservierungsmittelfreies Morphin erhalten, gemischt in derselben Spritze. Alle Probanden werden dann sofort in Rückenlage mit Verschiebung des linken Uterus gebracht, und für die Dauer des Verfahrens wird zusätzlicher Sauerstoff 4 l/min über eine Nasenkanüle verabreicht. Nachdem eine erfolgreiche Spinalanästhesie durch den Verlust des Nadelstichgefühls bestätigt wurde, wird ein Kaiserschnitt durchgeführt. Die intraoperative Hypotonie wird mit IV-Flüssigkeiten sowie intermittierenden Boli von IV-Ephedrin oder IV-Neosynephrin nach Bedarf behandelt, um den SBP > 100 mmHg zu halten. Intraoperative Übelkeit wird bei Bedarf mit i.v. Ondansetron behandelt.

Am Ende des Verfahrens erhält die zweite Gruppe einen ultraschallgeführten TAP-Katheter mit einer linearen 6-15-MHz-Ultraschallsonde auf einem tragbaren Ultraschallgerät (SonoSite, Bothell, WA), wie zuvor beschrieben (Hebbard P, 2007). Jeder Katheter wird zu diesem Zeitpunkt mit 20 ml Ropivacain 0,5 % dosiert. Die doppellumige OnQ C-Block-Pumpe (I-Flow, LLC, Lake Forest, CA) mit 700 ml Ropivacain 0,2 % wird an die TAP-Katheter im Aufwachraum angeschlossen. Der Zeitpunkt, zu dem dies geschieht, wird im eMAR aufgezeichnet. Die Katheter laufen 50 Stunden lang mit 7 cc/h/Seite.

Im Erholungsbereich wird der Patient gebeten, seine Schmerzen in Ruhe, Übelkeit und Juckreiz bei der Ankunft und in regelmäßigen Abständen gemäß der Routineversorgung zu bewerten. Der Schmerz wird auf einer numerischen Bewertungsskala (NRS) von 0 bis 10 bewertet, wobei 0 keinen Schmerz bedeutet und 10 der schlimmste vorstellbare Schmerz ist. Fentanyl 50 mg i.v. wird alle 5 Minuten verabreicht, um einen NRS-Schmerzwert von <4 von 10 aufrechtzuerhalten. Übelkeit wird auf einer Skala von 0 bis 2 bewertet (0 = keine Übelkeit und kein Erbrechen, 1 = leichte bis mittelschwere Übelkeit oder Erbrechen, die keiner Behandlung bedürfen, und 2 = starke Übelkeit oder Erbrechen, die einer Behandlung bedürfen). Falls erforderlich, wird es mit 4 mg IV Ondansetron behandelt. Das Vorhandensein von Juckreiz und ob die Behandlung erwünscht ist, wird auf einer Skala von 0 bis 2 beurteilt (0 = kein Juckreiz, 1 = leichter Juckreiz, der nicht behandelt werden muss, 2 = mäßiger Juckreiz, der einer Behandlung bedarf oder starker Juckreiz). Pruritus wird mit 25 mg i.v. Diphenhydramin behandelt, wenn die Person weniger als 150 lbs wiegt, und 50 mg, wenn die Person mehr als 150 lbs wiegt. Bei der Verlegung in die Entbindungsstation bitten die Krankenschwestern die Probanden, ihre Schmerzen in Ruhe, Übelkeit und Juckreiz als Teil der üblichen Pflege bei der Ankunft und alle 4 Stunden für 48 Stunden wie oben beschrieben zu bewerten. Die Antworten werden ebenfalls in einer Datensammlung erfasst. In den folgenden 48 Stunden wird der Patient wie folgt behandelt: Übelkeit wird mit 25 mg i.v. Promethazin behandelt, gefolgt von 4 mg i.v. Ondansetron, falls erforderlich, alle 6 Stunden. Pruritus wird mit Diphenhydramin 25 mg i.v./PO behandelt, wenn das Subjekt weniger als 150 lbs wiegt, und 50 mg, wenn das Subjekt mehr als 150 lbs wiegt, falls erforderlich, alle 6 Stunden. Schmerzen werden mit SQ-Morphin (4 mg für NRS-Schmerz 3-4, 6 mg für NRS-Schmerz 4-7, 8 mg für NRS-Schmerz > 7) alle 4 Stunden nach Bedarf und 30 mg Ketorolac i.v. alle 6 Stunden behandelt, bis die Probanden mit dem Essen beginnen. Sobald die Person die Diät verträgt, werden ihre Schmerzen mit 800 mg Ibuprofen p.o. alle 6 Stunden und einer Kombination aus Oxycodon 5 mg und Acetaminophen 325 mg p.o. alle 4 Stunden wie gewünscht behandelt (1 Tab für NRS-Schmerz 4-7, 2 Tabs für NRS-Schmerz > 7).