Catéteres TAP versus morfina intratecal para cesárea

Este estudio es un estudio prospectivo, abierto y aleatorizado. Los sujetos serán asignados aleatoriamente usando una tabla de números aleatorios generada por computadora en 2 grupos. El primer grupo recibirá morfina intratecal como parte de un anestésico espinal. El segundo grupo recibirá un catéter TAP bilateral guiado por ultrasonido al final del procedimiento, mientras el sujeto aún está bajo el efecto de la anestesia espinal. Las asignaciones grupales se sellarán en sobres opacos numerados secuencialmente que serán abiertos por un anestesiólogo que realiza la cesárea. La enfermera de investigación o uno de los investigadores, que no participe en la atención del paciente después de que el sujeto haya firmado el consentimiento informado por escrito, proporcionará la recopilación de datos posoperatorios.

Todos los pacientes serán prehidratados con 1000ml de solución de Ringer Lactato. Luego serán llevados al quirófano y sin premedicación recibirán anestesia espinal en una posición sentada. El anestésico espinal se administrará a nivel L3-4 o L4-5 con aguja Sprotte 24G y contiene 1,4 ml de bupivacaína hiperbárica al 0,75 %. Según el protocolo, el primer grupo recibiría 0,3 mg de morfina sin conservantes, mezclados en la misma jeringa. Luego, todos los sujetos se colocarán inmediatamente en posición supina con desplazamiento uterino hacia la izquierda y se administrará oxígeno suplementario a 4 l/min a través de una cánula nasal durante la duración del procedimiento. Después de que se confirme una anestesia espinal exitosa por la pérdida de la sensibilidad al pinchazo, se realizará una cesárea. La hipotensión intraoperatoria se tratará con líquidos por vía intravenosa, así como con bolos intermitentes de efedrina o neosinefrina por vía intravenosa según sea necesario para mantener la PAS >100 mm Hg. Las náuseas intraoperatorias se tratarán con ondansetrón IV según sea necesario.

Al final del procedimiento, el segundo grupo recibirá un catéter TAP guiado por ultrasonido utilizando una sonda de ultrasonido lineal de 6-15 MHz en una máquina de ultrasonido portátil (SonoSite, Bothell, WA) como se describió anteriormente (Hebbard P, 2007). Cada catéter se dosificará con 20ml de Ropivacaína al 0,5% en ese momento. La bomba OnQ C-block de doble lumen (I-Flow, LLC, Lake Forest, CA) que contiene 700 ml de ropivacaína al 0,2 % se conectará a los catéteres TAP en la sala de recuperación. La hora en que esto ocurra se registrará en el eMAR. Los catéteres funcionarán a 7 cc/h/lado durante 50 horas.

En el área de recuperación, se le pedirá al paciente que califique su dolor en reposo, náuseas y prurito al llegar y en intervalos regulares según la atención de rutina. El dolor se calificará en una escala de calificación numérica (NRS) de 0 a 10, donde 0 significa que no hay dolor y 10 es el peor dolor imaginable. Se administrará fentanilo 50 mg IV cada 5 minutos para mantener una puntuación de dolor NRS <4 de 10. Las náuseas se calificarán en una escala de 0 a 2 (0 = sin náuseas ni vómitos, 1 = náuseas o vómitos de leves a moderados que no necesitan tratamiento, y 2 = náuseas o vómitos intensos que necesitan tratamiento). Se tratará con 4 mg de ondansetrón IV, si es necesario. La presencia de prurito y si se desea el tratamiento se evaluará en una escala de 0 a 2 (0= sin prurito, 1= prurito leve que no requiere tratamiento, 2= prurito moderado que requiere tratamiento o prurito severo). El prurito se tratará con 25 mg de difenhidramina IV si el sujeto pesa menos de 150 lb y 50 mg si el sujeto pesa más de 150 lb. En el momento de la transferencia al piso de maternidad, las enfermeras solicitarán a los sujetos que califiquen su dolor en reposo, náuseas y prurito como parte de la atención habitual, al llegar y cada 4 horas durante 48 horas, como se describió anteriormente. Las respuestas también se registrarán en una recopilación de datos. Durante las siguientes 48 horas, el paciente será tratado de la siguiente manera: las náuseas se tratarán con 25 mg IV de prometazina seguido de 4 mg IV de ondansetrón si es necesario cada 6 horas. El prurito se tratará con 25 mg de difenhidramina IV/PO si el sujeto pesa menos de 150 lb y 50 mg si el sujeto pesa más de 150 lb cada 6 horas si es necesario. El dolor se tratará con morfina subcutánea (4 mg para NRS dolor 3-4, 6 mg para NRS dolor 4-7, 8 mg para NRS dolor >7) cada 4 horas según se solicite y 30 mg IV de ketorolaco cada 6 horas hasta que los sujetos empiecen a comer. Una vez que el sujeto tolere la dieta, su dolor se tratará con ibuprofeno 800 mg PO cada 6 horas y una combinación de 5 mg de oxicodona y acetaminofeno 325 mg PO cada 4 horas según se solicite (1 tableta para dolor NRS 4-7, 2 tabletas para dolor NRS > 7).