Cewniki TAP a dokanałowa morfina do cięcia cesarskiego

Niniejsze badanie jest prospektywnym, otwartym, randomizowanym badaniem. Badani zostaną losowo przydzieleni przy użyciu wygenerowanej komputerowo tabeli liczb losowych do 2 grup. Pierwsza grupa otrzyma dokanałowo morfinę w ramach znieczulenia podpajęczynówkowego. Druga grupa otrzyma obustronny cewnik TAP pod kontrolą USG pod koniec zabiegu, podczas gdy pacjent jest jeszcze pod wpływem znieczulenia podpajęczynówkowego. Zadania grupowe zostaną zapieczętowane w kolejno ponumerowanych, nieprzezroczystych kopertach, które zostaną otwarte przez anestezjologa wykonującego cesarskie cięcie. Pielęgniarka badawcza lub jeden z badaczy niezaangażowanych w opiekę nad pacjentem po podpisaniu przez badanego pisemnej świadomej zgody zapewni gromadzenie danych pooperacyjnych.

Wszyscy pacjenci zostaną wstępnie nawodnieni 1000 ml roztworu Ringera z dodatkiem mleczanu. Następnie zostaną przewiezieni na salę operacyjną i bez premedykacji otrzymają znieczulenie podpajęczynówkowe w pozycji siedzącej. Znieczulenie podpajęczynówkowe będzie podawane na poziomie L3-4 lub L4-5 za pomocą igły Sprotte 24G i zawiera 1,4 ml 0,75% hiperbarycznej bupiwakainy. Zgodnie z protokołem pierwsza grupa otrzymywała 0,3 mg morfiny bez konserwantów, zmieszanej w tej samej strzykawce. Następnie wszystkie pacjentki zostaną natychmiast ułożone w pozycji leżącej z przemieszczeniem lewej macicy, a przez kaniulę do nosa będzie podawany dodatkowy tlen w ilości 4 l/min na czas trwania zabiegu. Po potwierdzeniu skutecznego znieczulenia podpajęczynówkowego utratą czucia przy nakłuciu zostanie wykonane cesarskie cięcie. Śródoperacyjne niedociśnienie będzie leczone płynami dożylnymi, a także przerywanymi bolusami efedryny dożylnej lub neosynefryny dożylnej w razie potrzeby, aby utrzymać SBP>100 mm Hg. W razie potrzeby nudności śródoperacyjne będą leczone dożylnym ondansetronem.

Pod koniec procedury druga grupa otrzyma cewnik TAP prowadzony przez USG przy użyciu liniowej sondy ultradźwiękowej 6-15 MHz na przenośnym aparacie ultrasonograficznym (SonoSite, Bothell, WA), jak opisano wcześniej (Hebbard P, 2007). W tym czasie do każdego cewnika zostanie podane 20 ml 0,5% ropiwakainy. Dwuprzewodowa pompa OnQ C-block (I-Flow, LLC, Lake Forest, CA) zawierająca 700 ml 0,2% Ropivacaine zostanie podłączona do cewników TAP w sali pooperacyjnej. Czas, w którym to nastąpi, zostanie odnotowany w eMAR. Cewniki będą działać z szybkością 7 cm3/h/stronę przez 50 godzin.

W strefie rekonwalescencji pacjent zostanie poproszony o ocenę bólu spoczynkowego, nudności i świądu po przybyciu oraz w regularnych odstępach czasu zgodnie z rutynową opieką. Ból zostanie oceniony w numerycznej skali ocen (NRS) od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 to najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić. Fentanyl w dawce 50 mg dożylnie będzie podawany co 5 minut w celu utrzymania bólu w skali NRS <4 z 10. Nudności będą oceniane w skali od 0 do 2 (0 = brak nudności i wymiotów, 1 = łagodne do umiarkowanych nudności lub wymioty niewymagające leczenia, a 2 = ciężkie nudności lub wymioty wymagające leczenia). W razie potrzeby zostanie potraktowany ondansetronem w dawce dożylnej 4 mg. Obecność świądu i to, czy leczenie jest pożądane, zostanie ocenione w skali od 0 do 2 (0 = brak świądu, 1 = łagodny świąd niewymagający leczenia, 2 = umiarkowany świąd wymagający leczenia lub ciężki świąd). Świąd będzie leczony difenhydraminą dożylną w dawce 25 mg, jeśli pacjent waży mniej niż 150 funtów, i 50 mg, jeśli pacjent waży więcej niż 150 funtów. Po przeniesieniu na oddział położniczy pielęgniarki poproszą pacjentki o ocenę bólu spoczynkowego, nudności i świądu w ramach zwykłej opieki po przybyciu i co 4 godziny przez 48 godzin, jak opisano powyżej. Odpowiedzi zostaną również zapisane w zbiorze danych. Przez następne 48 godzin pacjent będzie leczony w następujący sposób: nudności będą leczone 25 mg prometazyny dożylnie, a następnie, jeśli to konieczne, 4 mg ondansetronu dożylnie co 6 godzin. Świąd będzie leczony difenhydraminą IV/PO w dawce 25 mg, jeśli pacjent waży mniej niż 150 funtów i 50 mg, jeśli pacjent waży więcej niż 150 funtów, co 6 godzin, jeśli to konieczne. Ból będzie leczony morfiną SQ (4 mg dla bólu NRS 3-4, 6 mg dla bólu NRS 4-7, 8 mg dla bólu NRS >7) co 4 godziny zgodnie z żądaniem i 30 mg ketorolaku IV co 6 godzin, aż badani zaczną jeść. Gdy pacjent toleruje dietę, jego ból będzie leczony ibuprofenem w dawce 800 mg doustnie co 6 godzin oraz kombinacją 5 mg oksykodonu i 325 mg acetaminofenu doustnie co 4 godziny zgodnie z zaleceniami (1 tabletka dla bólu NRS 4-7, 2 tabletki dla bólu NRS > 7).