Celková vs. reverzní náhrada ramene: Úleva od bolesti dva roky po operaci

Rameno je nejpohyblivější kloub v lidském těle se složitým uspořádáním struktur, které společně zajišťují pohyb nezbytný pro každodenní život. Velká mobilita jde na úkor stability. Několik kostí a síť měkkých tkání (vazy, šlachy a svaly) spolupracují na pohybu ramen. Také interagují, aby udrželi kloub na místě, zatímco se pohybuje v extrémních rozsahech pohybu.

KOSTI Glenohumerální kloub (ramenní kloub) je multiaxiální, synoviální kulový kloub a zahrnuje kloubní spojení mezi lopatkou a hlavicí pažní kosti (horní kost pažní). Díky tomu je nejpohyblivějším kloubem lidského těla.

MĚKKÁ TKÁŇ Rotátorová manžeta je skupina svalů a jejich šlach, které stabilizují rameno. Čtyři svaly rotátorové manžety tvoří více než polovinu ze sedmi skapulohumerálních svalů. Tyto šlachy se mohou přetrhnout po poranění ramene nebo k tomu může dojít v důsledku "opotřebování" šlach, nejčastěji šlachy supraspinatus nacházející se pod akromionem. Aby byla rotátorová manžeta považována za rovnocenného kandidáta pro oba implantáty, musí být v podstatě neporušená.

ARTRITIDA Glenohumerální (ramenní) artritida je častým zdrojem bolesti a invalidity, která postihuje až 20 % starší populace. Poškození chrupavčitých povrchů glenohumerálního kloubu (struktura ramenního kloubu) je primární příčinou artritidy ramene.

NÁHRADY RAMEN Existují dva typy systémů totální náhrady ramene: konvenční Total rameno a Reverse rameno. Opasek byl původně vyvinut pro použití u pacientů s pokročilou vysokou ztrátou funkce ramene ve spojení s poškozenou rotátorovou manžetou.

TOTAL U konvenčního Total ramene je artritický povrch koule nahrazen kovovou kuličkou s dříkem, který je zalisován do vnitřku pažní kosti (humerus) a jamka je znovu pokryta komponentem.

REVERSE U reverzního totálního ramene je míč umístěn na lopatce (glenoid) a jamka je umístěna na pažní kosti (humerus), přesně opačně než u běžného totálního ramene. Kulička (glenosféra) je přišroubována ke kosti lopatky. Miska (humerální nástavec) je připevněna k dříku, který je zacementován uvnitř pažní kosti (humerus). Tato konfigurace poskytuje stabilitu, protože svaly kolem ramen stlačují míč a jamku dohromady.

POSTUPY STUDIE Randomizace k totální nebo reverzní náhradě ramene Kontrola lékařských záznamů a zobrazení související s artritidou ramene a operací pacienta Testování rozsahu pohybu a síly při zápisu a dva roky po operaci Dokončení amerického průzkumu ramen a loktů a WOOD při zápisu a dva roky let po op

Existují jasné klinické indikace pro použití totálních a reverzních náhrad ramene u pacientů mladších 70 let a jsou založeny na integritě manžety a funkci ramene. Rozhodnutí použít totální ramenní implantát nebo reverzní totální ramenní implantát u pacientů starších 70 let s glenohumerální (ramenní) artritidou v konečném stádiu a intaktní rotátorovou manžetou je založeno na preferencích chirurga. Neexistují žádné studie, které by porovnávaly úlevu od bolesti u těchto dvou implantátů u této populace pacientů. Tato studie tedy randomizuje 34 pacientů k totální nebo reverzní náhradě ramene. Tito jedinci musí splňovat klinická kritéria, aby byli kandidáty na kterýkoli implantát.

Reverzní artroplastika ramene způsobila revoluci v léčbě komplexní bolesti a dysfunkce ramene způsobené artropatií natržení rotátorové manžety od jejího schválení FDA v roce 2003. Indikace pro použití reverzní endoprotézy ramene se stále rozšiřují a rané výsledky jsou povzbudivé pro pacienty s artritidou v prostředí masivně natržené rotátorové manžety. Role reverzní endoprotézy ramene při zvládání sekundární bolesti při osteoartróze ramene při nastavení intaktní rotátorové manžety s degenerací rotátorové manžety související s věkem však není jasná a zůstává náročnou klinickou otázkou. Tato otázka stále nabývá na významu, protože počet pacientů s artritidou ramene rychle roste, stejně jako počet artroplastických výkonů ročně provedených.

Glenohumerální (ramenní) artritida nastává, když jsou normálně hladké kloubní povrchy glenoidu a hlavice humeru poškozeny vrozenými, metabolickými, traumatickými, degenerativními, vaskulárními, septickými nebo aseptickými zánětlivými faktory. Prevalence glenohumerální artritidy se zvyšuje s věkem.1-3 Několik studií hodnotilo prevalenci glenohumerální artritidy a zjistilo, že ji lze nalézt až u 16 % starší populace.4-7 Artritida ramene byla hlášena jako zdroj těžkého postižení a omezení kvality života těch, kteří ji zažili.8, 9

Artritida ramene v konečném stádiu je spolehlivě léčena endoprotézou ramene. Rameno je třetím nejčastějším kloubem v těle, který je nahrazován. Výskyt procedur ramenních endoprotéz (včetně hemiartroplastiky, totální endoprotézy ramene a reverzní endoprotézy ramene) se ve Spojených státech neustále zvyšuje.10 V roce 1998 bylo provedeno přibližně 19 000 výkonů endoprotézy ramene. V roce 2008 bylo provedeno přibližně 47 000 výkonů endoprotézy ramene. Incidence totální endoprotézy ramene stabilně předčila hemiartroplastiku jako preferovanou volbu pro léčbu osteoartrózy. Reverzní endoprotéza ramene byla schválena FDA v roce 2003 a od té doby neustále získává na popularitě. Vzhledem k tomu, že starší populace stále roste a techniky artroplastiky se vyvíjejí, očekává se, že počet ramenních artroplastik prováděných ročně bude i nadále narůstat.

Totální endoprotéza ramene spoléhá na intaktní a funkční rotátorovou manžetu, aby udržela protetickou hlavici vycentrovanou na protetickém glenoidu. Nedostatek rotátorové manžety je spojován s časným uvolněním komponenty glenoidu po totální endoprotéze ramene, což má za následek bolest ramene, dysfunkci a operaci revizní artroplastiky.8, 11 S postupujícím věkem souvisí i degenerace rotátorové manžety.12

Scénář degenerace rotátorové manžety související s věkem ve spojení s chronickou osteoartrózou je běžným klinickým projevem. Rameno s chronickou osteoartrózou v prostředí degenerativní nebo atrofické rotátorové manžety představuje náročnou klinickou otázku. Z hlediska managementu vyvstává otázka, zda by pacientovi nejlépe posloužila totální endoprotéza ramene nebo reverzní endoprotéza ramene. Totální endoprotéza ramene je zlatým standardem artroplastiky, ale vyžaduje neporušenou a funkční rotátorovou manžetu, aby správně fungovala a u starších pacientů je pravděpodobnější degenerace a dysfunkce rotátorové manžety. Dysfunkce rotátorové manžety může být odhalena brzy po totální artroplastice ramene a rozsah pohybu se zlepší. Dysfunkce sekundární rotátorové manžety po totální endoprotéze ramene se stává stále více uznávanou entitou a klinickou výzvou.13 Naopak reverzní artroplastika ramene nevyžaduje funkční rotátorovou manžetu a bylo zaznamenáno, že má slibné výsledky, ale je to artroplastika s méně předvídatelnými výsledky a menším klinickým sledováním.

Bylo publikováno mnoho studií, které diskutují o výsledcích pacientů po artroplastice ramene.8, 14-17 Tyto studie jsou omezeny malou populací pacientů, omezeným sledováním a heterogenitou populací pacientů a chirurgickými indikacemi. Žádná studie nesrovnávala totální endoprotézu ramene a reverzní endoprotézu ramene v léčbě osteoartrózy u populace starší 70 let. Služba ramen a loktů na Washingtonské univerzitě má jedinečnou kvalifikaci k provádění studie tohoto typu vzhledem k výjimečně velkému chirurgickému objemu artroplastiky ramene (více než 350 případů artroplastiky ramene ročně), přístupu k ultrasonografii pro zobrazování všech účastníků studie a robustnímu a dobře organizovaná výzkumná infrastruktura, která může provádět zavedené výzkumné protokoly.