Srovnání Ivora Lewise a třířezných přístupů u pacientů s rakovinou jícnu

Ezofagektomie pro karcinom jícnu je technicky složitý výkon, který je spojen s vysokou perioperační mortalitou i ve velkoobjemových centrech[1]. Aby se usnadnilo pooperační zotavení pacientů s ezofagektomií snížením chirurgického traumatu, stále větší počet chirurgů se pokoušel o minimálně invazivní esofagektomii (MIE) k léčbě pacientů s rakovinou jícnu.[2-10] Nepanuje však shoda ohledně optimálního způsobu provedení ezofagektomie minimálně invazivní chirurgickou technikou. Navíc přínos tohoto přístupu nebyl v současné době na základě omezených retrospektivních srovnávacích studií dobře potvrzen [3, 11-12], ačkoli byl prokázán jeho potenciální přínos zlepšující bezprostřední pooperační období včetně celkové morbidity a plicních komplikací. pomocí metaanalýz[13]. Zejména není jasné, zda přidání laparoskopických výkonů u MIE může přispět k dalšímu zlepšení perioperačního výsledku pacientů.[3] Již dříve jsme zjistili, že přidání laparoskopického výkonu při provádění rekonstrukčního výkonu jícnu po VATS ezofagektomii může poskytnout další přínos ve snížení pooperačních závažných komplikací a urychlit pooperační rekonvalescenci16. Ve většině případů pacienti podstupovali triincizní ezofagektomii, tzn. VATS ezofagektomie v hrudníku, laparoskopická mobilizace žaludku v břiše a levá krční esofagogastrostomie. Za takových okolností byla nutná cervikální incize pro esofagogastrostomii po ezofagektomii a mobilizaci žaludku. U pacientů s dolním až středním třetím karcinomem jícnu však někteří chirurgové provedli ezofagektomii Ivora Lewise, která provedla esofagogastrostomii v hrudníku po mobilizaci žaludku bez cervikální řezné rány. Ačkoli bylo prokázáno, že oba tyto postupy jsou proveditelné a bezpečné, existuje mnoho diskusí o výhodách a nevýhodách těchto dvou přístupů. U triincizní ezofagektomie mají pacienti možnost disekce krčních lymfatických uzlin a resekci jícnu až ke krku. Je to však časově náročnější a spojené s větším chirurgickým traumatem přidáním cervikální řezné rány a větší disekcí tkáně kolem cervikální průdušnice ve srovnání s ezofagektomií Ivora Lewise. Naproti tomu u ezofagektomie Ivora Lewise byla resekce jícnu omezena na úroveň hrudního vstupu a disekce krčních lymfatických uzlin byla nemožná, pokud nebyla dále vytvořena krční incize. Provedení celého postupu uložením krční incize však zabere méně času.

V této studii bychom provedli prospektivní randomizovanou studii s cílem porovnat chirurgické výsledky mezi přístupem Tri-incision a přístupem Ivora Lewise pro ezofagektomii při léčbě rakoviny jícnu. Oba výkony budou prováděny videoasistovanou hrudní ezofagektomií (VATS) a laparoskopickou mobilizací žaludku a rekonstrukcí jícnu. Primárním cílem bude celkové přežití a sekundárním cílem bude perioperační komplikace, pooperační zotavení a kvalita života.

Pacienti a metody Tato studie bude zahrnovat pacienty s diagnózou rakoviny jícnu, kteří podstoupí kurativní chirurgickou resekci na chirurgickém oddělení National Taiwan University Hospital. Všichni pacienti podstoupí stagingovou studii nádoru včetně počítačové tomografie (CT) mozku, krku, hrudníku a břicha, panendoskopii s endoskopickým ultrazvukem (EUS), polohovou emisní tomografii s počítačovou tomografií (volitelně) a bronchoskopii pro lokalizaci nádoru střední až spodní třetina hrudního jícnu. Pacient byl ošetřován podle perioperačních rutinních protokolů hrudního chirurgického oddělení Národní tchajwanské univerzitní nemocnice, včetně předoperačního respiračního a pohybového tréninku, nutriční podpory a pooperační bronchoskopické toalety a fyzikální terapie hrudníku. Výživa po jejunostomii byla zahájena 2. nebo 3. pooperační den, perorální příjem byl zahájen 10 dní až 2 týdny po operaci, jakmile kontrastní polykací obrazové studie neprokázaly žádný únik z anastomózy.

Kritéria vyloučení:

Špatná funkce plic s FEV1 nižší než 70 % predikce. Hlavní systémová komorbidita: např. CVA, terminální onemocnění ledvin, onemocnění koronárních tepen, městnavé srdeční selhání.

Přítomnost tracheální invaze nebo vzdálené metastázy nádoru

Primární koncový bod:

Celková doba přežití

Sekundární koncový půllitr:

Délka přežití bez onemocnění Chirurgická komplikace Pooperační pobyt na JIP a pobyt v nemocnici Kvalita života Změna funkce plic po operaci

Anestezie a perioperační péče Před operací byla podána pacienty odsouhlasená epidurální analgezie. Pacienti byli během operace intubováni a ventilováni dvoulumenovou endotracheální trubicí. Po operaci byla provedena extubace, jakmile byl pozorován uspokojivý celkový stav včetně okysličení, spontánního dýchání a vitálních funkcí. Dočasná podpora ventilátoru však bude poskytnuta pacientům s vysokým chirurgickým rizikem na jednotce intenzivní péče (JIP) a byla odstavena na základě parametrů odvykání a celkového stavu pacientů. Výživa po jejunostomii byla zahájena po zjištění průchodu stolice nebo flatusu. Perorální příjem začal poté, co vyšetření jícnu neodhalilo žádný únik z anastomózy a bylo obvykle 10 až 14 dní po operaci.

Pooperační klinické sledování Pacienti budou po propuštění minimálně tři měsíce sledováni v ambulancích. Panendoskopie, počítačová tomografie mozku, krku, hrudníku a břicha se bude provádět každé tři měsíce bezprostředně 2 roky po operaci a poté každých šest měsíců. Kvalita života a funkce plic budou hodnoceny jeden, tři a šest měsíců po operaci.

Výpočet výkonu:

S rozdílem 10 % v pooperačních komplikacích mezi dvěma skupinami studie bude vyžadováno nábor 50 pacientů v každé studijní skupině. Každý rok bude hodnocen stav operačních komplikací, progrese či recidiva onemocnění a přežití. Jakýkoli významný rozdíl, jakmile se při analýze zjistí, bude vyžadovat předčasné ukončení studie, aby byli pacienti chráněni před zraněním způsobeným neadekvátní léčbou.