Confronto tra gli approcci Ivor Lewis e Tri-incisione per i pazienti con cancro esofageo

L'esofagectomia per carcinoma esofageo è una procedura tecnicamente complessa associata a un'elevata mortalità perioperatoria, anche in centri ad alto volume[1]. Per facilitare il recupero postoperatorio dei pazienti sottoposti a esofagectomia riducendo il trauma chirurgico, un numero crescente di chirurghi ha tentato l'esofagectomia minimamente invasiva (MIE) per trattare i pazienti con cancro esofageo.[2-10] Tuttavia, non vi è consenso riguardo al metodo ottimale per eseguire un'esofagectomia con la tecnica chirurgica minimamente invasiva. Inoltre, il vantaggio di questo approccio non è stato ben confermato sulla base dei limitati studi comparativi retrospettivi al momento [3, 11-12], sebbene sia stato dimostrato il suo potenziale beneficio nel migliorare l'immediato postoperatorio, inclusa la morbilità totale e le complicanze polmonari da meta-analisi[13]. In particolare, non è chiaro se l'aggiunta di procedure laparoscopiche nella MIE possa contribuire a un ulteriore miglioramento dell'esito perioperatorio dei pazienti.[3] In precedenza, abbiamo scoperto che l'aggiunta della procedura laparoscopica nell'esecuzione della procedura di ricostruzione esofagea dopo l'esofagectomia VATS può fornire ulteriori benefici nella riduzione delle complicanze maggiori postoperatorie e accelerare il recupero postoperatorio16. Per la maggior parte dei casi, i pazienti stavano ricevendo esofagectomia con triincisione, cioè Esofagectomia VATS nel torace, mobilizzazione gastrica laparoscopica nell'addome ed esofagogastrostomia cervicale sinistra. In tali circostanze, era necessaria un'incisione cervicale per l'esofagogastrostomia dopo l'esofagectomia e la mobilizzazione gastrica. Tuttavia, per i pazienti con carcinoma esofageo del terzo medio-inferiore, alcuni chirurghi hanno eseguito l'esofagectomia di Ivor Lewis, che esegue l'esofagogastrostomia nel torace dopo la mobilizzazione gastrica senza ferita da incisione cervicale. Sebbene entrambe queste procedure si siano dimostrate fattibili e sicure, si discute molto sui vantaggi e gli svantaggi di questi due approcci. Per l'esofagectomia a tre incisioni, i pazienti hanno la possibilità di sottoporsi a dissezione linfonodale cervicale e l'esofago può essere resecato fino al collo. Tuttavia, è più dispendioso in termini di tempo e associato a più traumi chirurgici aggiungendo una ferita incisionale cervicale e più dissezione tissutale attorno alla trachea cervicale rispetto a quella eseguita dall'esofagectomia di Ivor Lewis. Al contrario, per l'esofagectomia di Ivor Lewis, la resezione dell'esofago era limitata al livello dell'ingresso toracico e la dissezione del linfonodo cervicale era impossibile a meno che non fosse stata ulteriormente creata un'incisione del collo. Tuttavia, ci vuole meno tempo per eseguire l'intera procedura salvando un'incisione sul collo.

In questo studio, condurremmo uno studio prospettico randomizzato per confrontare i risultati chirurgici tra gli approcci Tri-incisione e Ivor Lewis per l'esofagectomia nel trattamento del cancro esofageo. Entrambe le procedure saranno eseguite mediante esofagectomia chirurgica toracica video-assistita (VATS) e mobilizzazione gastrica laparoscopica e ricostruzione esofagea. L'endpoint primario sarà la sopravvivenza globale e l'endpoint secondario sarà la complicanza perioperatoria, il recupero postoperatorio e la qualità della vita.

Pazienti e metodi Questo studio includerà pazienti con una diagnosi di cancro esofageo che saranno sottoposti a resezione chirurgica curativa nel reparto chirurgico del National Taiwan University Hospital. Tutti i pazienti riceveranno uno studio di stadiazione per il tumore inclusa tomografia computerizzata (TC) del cervello, del collo, del torace e dell'addome, panendoscopia con ecografia endoscopica (EUS), tomografia a emissione di posizione con tomografia computerizzata (facoltativamente) e broncoscopia per la localizzazione del tumore a il terzo medio-basso dell'esofago toracico. Il paziente è stato curato secondo i protocolli di routine perioperatori del dipartimento di chirurgia toracica del National Taiwan University Hospital, compreso l'allenamento respiratorio e l'esercizio fisico preoperatorio, il supporto nutrizionale e l'igiene broncoscopica postoperatoria e la terapia fisica del torace. L'alimentazione da digiunostomia è stata iniziata nel giorno 2 o 3 postoperatorio, l'assunzione orale è stata iniziata da 10 giorni a 2 settimane dopo l'intervento chirurgico una volta che non è stata dimostrata alcuna perdita anastomotica dagli studi sull'immagine della deglutizione con mezzo di contrasto.

Criteri di esclusione:

Scarsa funzionalità polmonare con FEV1 inferiore al 70% della previsione. Maggiore comorbilità sistemica: ad es. CVA, malattia renale allo stadio terminale, malattia coronarica, insufficienza cardiaca congestizia.

Presenza di invasione tracheale o metastasi a distanza del tumore

Punto finale primario:

Durata complessiva della sopravvivenza

Pinta di estremità secondaria:

Durata della sopravvivenza libera da malattia Complicanze chirurgiche Degenza postoperatoria in terapia intensiva e degenza in ospedale Qualità della vita Modifica della funzione polmonare dopo l'intervento chirurgico

Anestesia e cure perioperatorie L'analgesia epidurale, una volta concordata con i pazienti, è stata somministrata prima dell'intervento chirurgico. I pazienti sono stati intubati e ventilati con tubo endotracheale a doppio lume durante l'intervento chirurgico. Dopo l'intervento chirurgico, l'estubazione è stata eseguita una volta osservate condizioni generali soddisfacenti tra cui ossigenazione, respiro spontaneo e segni vitali. Tuttavia, ai pazienti ad alto rischio chirurgico nell'unità di terapia intensiva (ICU) verrà fornito un supporto ventilatorio temporaneo, sospeso in base ai parametri di svezzamento e alle condizioni generali dei pazienti. L'alimentazione da digiunostomia è stata iniziata dopo che è stato rilevato il passaggio di feci o flatulenza. L'assunzione orale è iniziata dopo che un esame dell'esofagogramma non ha rivelato alcuna perdita anastomotica e di solito è stato da 10 a 14 giorni dopo l'intervento chirurgico.

Follow-up clinico postoperatorio I pazienti saranno seguiti negli ambulatori dopo la dimissione almeno trimestralmente. Pan-endoscopia, tomografia computerizzata di cervello, collo, torace e addome verranno eseguiti ogni tre mesi immediatamente 2 anni dopo l'intervento chirurgico e successivamente ogni sei mesi. La qualità della vita e la funzione polmonare saranno valutate uno, tre e sei mesi dopo l'intervento.

Calcolo della potenza:

Con la differenza del 10% nelle complicanze postoperatorie tra i due gruppi di studio, 50 pazienti dovranno essere reclutati in ciascun gruppo di studio. Lo stato delle complicanze chirurgiche, la progressione o la recidiva della malattia e la sopravvivenza saranno valutati ogni anno. Qualsiasi differenza significativa una volta rilevata durante l'analisi richiederà la conclusione anticipata dello studio per proteggere i pazienti da lesioni dovute a un trattamento inadeguato.