Sammenligning av Ivor Lewis og Tri-incision-tilnærminger for pasienter med esophageal cancer

Øsofagektomi for esophageal cancer er en teknisk kompleks prosedyre som er assosiert med høy perioperativ dødelighet, selv i høyvolumsentre [1]. For å lette postoperativ utvinning av esophagectomies-pasienter ved å redusere kirurgiske traumer, har et økende antall kirurger forsøkt minimalt invasiv esophagectomy (MIE) for å behandle pasienter med esophageal cancer. [2-10] Det er imidlertid ingen konsensus om den optimale metoden for å utføre en esofagektomi med den minimalt invasive kirurgiske teknikken. I tillegg har ikke fordelen med denne tilnærmingen blitt godt bekreftet basert på de begrensede retrospektive komparative studiene på det nåværende tidspunkt [3, 11-12], selv om den potensielle fordelen med å forbedre den umiddelbare postoperative, inkludert total sykelighet og lungekomplikasjon, har blitt demonstrert ved metaanalyser[13]. Spesielt er det uklart om å legge til laparoskopiske prosedyrer i MIE kan bidra til ytterligere forbedring av det perioperative resultatet til pasientene.[3] Tidligere har vi funnet ut at tillegg av laparoskopisk prosedyre ved utførelse av esophageal rekonstruksjonsprosedyre etter VATS esophagectomy kan gi ytterligere fordeler i å redusere de postoperative store komplikasjonene og feste den postoperative restitusjonen16. For de fleste tilfellene fikk pasientene tri-incision esophagectomy, dvs. VATS esophagectomy i brystet, laparoskopisk gastrisk mobilisering i abdomen og venstre cervical esophagogastrostomi. Under slike omstendigheter var et cervikalt snitt nødvendig for esophagogastrostomi etter esophagectomy og gastrisk mobilisering. For pasienter med nedre til midten av tredje spiserørskreft utførte imidlertid en kirurg Ivor Lewis-øsofagektomi, som utførte esophagogastrostomi i brystet etter gastrisk mobilisering uten cervikalt snittsår. Selv om begge disse prosedyrene har vist seg å være gjennomførbare og sikre, er det mye debatt om fordelene og ulempene med disse to tilnærmingene. For tri-incision esophagectomy, pasienter har sjansen til å ha cervikal lymfeknutedisseksjon og spiserøret kan resekeres opp til halsen. Imidlertid er det mer tidkrevende og assosiert med mer kirurgisk traume ved å legge til et cervikalt snittsår og mer vevsdisseksjon rundt livmorhalsrøret sammenlignet med det som ble gjort ved Ivor Lewis esofagektomi. I motsetning til dette, for Ivor Lewis-øsofagektomi, var reseksjonen av spiserøret begrenset til nivået av thoraxinnløp, og cervikal lymfeknutedisseksjon var umulig med mindre et halssnitt ble opprettet ytterligere. Det tar imidlertid mindre tid å utføre hele prosedyren ved å lagre et halssnitt.

I denne studien ville vi gjennomføre en prospektiv randomisert studie for å sammenligne de kirurgiske resultatene mellom Tri-incision og Ivor Lewis tilnærminger for esophagectomy ved behandling av esophageal cancer. Begge prosedyrene vil bli utført ved videoassistert thoraxkirurgisk (VATS) esofagektomi og laparoskopisk gastrisk mobilisering og esophageal rekonstruksjon. Det primære endepunktet vil være total overlevelse og sekundært endepunkt vil være perioperativ komplikasjon, postoperativ utvinning og livskvalitet.

Pasienter og metoder Denne studien vil inkludere pasienter med en diagnose av esophageal cancer som vil gjennomgå kurativ kirurgisk reseksjon i den kirurgiske avdelingen ved National Taiwan University Hospital. Alle pasientene vil motta iscenesettelsesstudie for svulsten inkludert computertomografi (CT) av hjernen, nakken, brystet og magen, panendoskopi med endoskopisk ultralyd (EUS), posisjonsemisjonstomografi med computertomografi (valgfritt) og bronkoskopi for tumorlokalisering kl. den midterste til lave tredjedelen av thorax-øsofagus. Pasienten ble tatt hånd om i henhold til de perioperative rutineprotokollene til den thoraxkirurgiske avdelingen ved National Taiwan University Hospital, inkludert preoperativ åndedretts- og treningstrening, ernæringsstøtte og postoperativ bronkoskopisk toalettbesøk og brystfysioterapi. Jejunostomimating ble startet på postoperativ dag 2 eller 3, oralt inntak ble startet 10 dager til 2 uker etter operasjonen når ingen anastomotisk lekkasje er påvist ved kontrastsvelgebildestudiene.

Ekskluderingskriterier:

Dårlig lungefunksjon med FEV1 mindre enn 70 % av prediksjon. Større systemisk komorbiditet: f.eks. CVA, nyresykdom i sluttstadiet, koronararteriesykdom, kongestiv hjertesvikt.

Tilstedeværelse av trakeal invasjon eller fjernmetastaser av svulsten

Primært endepunkt:

Samlet overlevelsesvarighet

Sekundær endeliter:

Sykdomsfri overlevelsesvarighet Kirurgisk komplikasjon Postoperativ intensivavdeling og sykehusopphold Livskvalitet Endring av lungefunksjon etter operasjon

Anestesi og perioperativ behandling Epidural analgesi etter avtalt av pasientene ble administrert før operasjonen. Pasientene ble intubert og ventilert med endotrakealtube med dobbel lumen under operasjonen. Etter operasjonen ble ekstubering gitt når tilfredsstillende allmenntilstand inkludert oksygenering, spontan pust og vitale tegn er observert. Midlertidig respiratorstøtte vil imidlertid bli gitt til pasienter med høy kirurgisk risiko på intensivavdelingen (ICU) og ble avventet basert på avvenningsparametere og pasientenes allmenntilstand. Jejunostomi-mating ble påbegynt etter at avføring eller flatuspassasje ble oppdaget. Oralt inntak begynte etter en esophagogram-undersøkelse avdekket ingen anastomotisk lekkasje, og var vanligvis 10 til 14 dager etter operasjonen.

Postoperativ klinisk oppfølging Pasientene vil bli fulgt opp i poliklinikkene etter utskrivning minst 3. måned. Pan-endoskopi, datatomografi av hjerne, nakke, bryst og mage vil bli utført hver tredje måned umiddelbart 2 år etter operasjonen og hver sjette måned deretter. Livskvalitet og lungefunksjon vil bli evaluert en, tre og seks måneder etter operasjonen.

Effektberegning:

Med en forskjell på 10 % i postoperativ komplikasjon mellom de to studiegruppene, vil det kreves rekruttering av 50 pasienter i hver studiegruppe. Status for kirurgiske komplikasjoner, sykdomsprogresjon eller tilbakefall og overlevelse vil bli evaluert hvert år. Enhver signifikant forskjell når den først er oppdaget under analyse vil kreve tidlig avslutning av studien for å beskytte pasientene mot skade ved utilstrekkelig behandling.