Ivor Lewis és a három bemetszéssel kapcsolatos megközelítések összehasonlítása nyelőcsőrákos betegeknél

A nyelőcsőrák okozta nyelőcsőeltávolítás technikailag összetett eljárás, amely magas perioperatív mortalitással jár, még nagy volumenű centrumokban is[1]. Annak érdekében, hogy a műtéti traumák csökkentésével megkönnyítsék a nyelőcsőeltávolításon átesett betegek műtét utáni felépülését, egyre több sebész próbálkozott minimálisan invazív oesophagectomia (MIE) alkalmazásával nyelőcsőrákos betegek kezelésére.[2-10] Nincs azonban konszenzus a minimálisan invazív sebészeti technikával végzett nyelőcsőeltávolítás optimális módszerével kapcsolatban. Ezen túlmenően, ennek a megközelítésnek az előnyeit a jelenleg korlátozott retrospektív összehasonlító vizsgálatok nem igazolták megfelelően [3, 11-12], bár kimutatták, hogy potenciális előnye javítja a közvetlen posztoperatív időszakot, beleértve a teljes morbiditást és tüdőszövődményeket. metaanalízisekkel[13]. Különösen az nem világos, hogy a laparoszkópos eljárások kiegészítése a MIE-ben hozzájárulhat-e a betegek perioperatív kimenetelének további javulásához.[3] Korábban azt tapasztaltuk, hogy a VATS oesophagectomia utáni nyelőcső-rekonstrukciós eljárás során a laparoszkópos eljárás kiegészítése további előnyökkel járhat a posztoperatív súlyos szövődmények csökkentésében és felgyorsítja a posztoperatív felépülést16. A legtöbb esetben a betegek három bevágásos oesophagectómiát kaptak, azaz VATS oesophagectomia a mellkasban, laparoszkópos gyomormobilizáció a hasban és bal nyaki nyelőcső-gasztrostómia. Ilyen körülmények között az oesophagogastrostomiához méhnyakmetszést kellett végezni az oesophagectomia és gyomormobilizáció után. Az alsó-középső nyelőcsőrákban szenvedő betegeknél azonban néhány sebész Ivor Lewis nyelőcsőműtétet hajtott végre, amely a gyomormozgást követően a mellkasban oesophagogastrostomiát hajt végre, méhnyak metszéses seb nélkül. Bár mindkét eljárás megvalósíthatónak és biztonságosnak bizonyult, sok vita folyik e két megközelítés előnyeiről és hátrányairól. A három bevágásos oesophagectomia során a betegeknek lehetőségük van nyaki nyirokcsomó-disszekcióra, és a nyelőcső nyakig reszekciójára is sor kerülhet. Ez azonban időigényesebb, és több sebészeti traumával jár, mivel a nyaki metszéses sebet és a nyaki légcső körül több szövetmetszést adnak, mint az Ivor Lewis nyelőcsőeltávolításnál. Ezzel szemben az Ivor Lewis-esophagectómia esetében a nyelőcső reszekciója a mellkasi bemenet szintjére korlátozódott, és a nyaki nyirokcsomók disszekciója lehetetlen volt, hacsak nem hoztak létre további nyakmetszést. Azonban kevesebb időt vesz igénybe az egész eljárás végrehajtása a nyakmetszés mentése miatt.

Ebben a tanulmányban prospektív, randomizált vizsgálatot végzünk a nyelőcsőrák kezelésében alkalmazott nyelőcsőeltávolítás műtéti eredményeinek Tri-incision és Ivor Lewis megközelítése között. Mindkét eljárást video-asszisztált mellkasi sebészeti (VATS) nyelőcsőeltávolítással és laparoszkópos gyomormobilizációval és nyelőcső-rekonstrukcióval hajtják végre. Az elsődleges végpont a teljes túlélés, a másodlagos végpont pedig a perioperatív szövődmény, a posztoperatív felépülés és az életminőség.

Betegek és módszerek Ebben a vizsgálatban nyelőcsőrákos diagnózissal rendelkező betegeket vonnak be, akiket a Tajvani Nemzeti Egyetemi Kórház sebészeti osztályán gyógyító sebészeti reszekción esnek át. Valamennyi beteg megkapja a daganat stádiumvizsgálatát, beleértve az agy, a nyak, a mellkas és a has komputertomográfiáját (CT), a panendoszkópiát endoszkópos ultrahanggal (EUS), a helyzetemissziós tomográfiát számítógépes tomográfiával (opcionálisan) és a bronchoszkópiát a tumor lokalizálására a mellkasi nyelőcső középső-alsó harmada. A pácienst a Tajvani Nemzeti Egyetemi Kórház mellkassebészeti osztályának perioperatív rutin protokollja szerint ápolták, beleértve a műtét előtti légzési és gyakorlati képzést, a táplálkozási támogatást és a műtét utáni bronchoszkópos WC-használatot, valamint a mellkasi fizikoterápiát. A jejunostomiás táplálást a műtét utáni 2. vagy 3. napon kezdtük, a szájon át történő bevitelt a műtét után 10-2 héttel kezdtük, miután a kontrasztos nyelési képvizsgálatok nem mutattak ki anasztomózisos szivárgást.

Kizárási kritériumok:

Rossz tüdőfunkció, a FEV1 kevesebb, mint az előrejelzés 70%-a. Súlyos szisztémás társbetegség: pl. CVA, végstádiumú vesebetegség, koszorúér-betegség, pangásos szívelégtelenség.

Légcső-invázió vagy a daganat távoli metasztázisának jelenléte

Elsődleges végpont:

A teljes túlélés időtartama

Másodlagos vég pint:

Betegségmentes túlélés időtartama Műtéti szövődmény Posztoperatív intenzív osztályos tartózkodás és kórházi tartózkodás Életminőség A tüdőfunkció változása műtét után

Érzéstelenítés és perioperatív ellátás A műtét előtt a betegek egyetértésével epidurális fájdalomcsillapítást alkalmaztak. A műtét során a betegeket intubálták és lélegeztették dupla lumen endotracheális csővel. A műtét után extubációt végeztek, ha kielégítő általános állapotot észleltek, beleértve az oxigénellátást, a spontán légzést és az életjeleket. Átmeneti lélegeztetőgépes támogatást kapnak azonban az intenzív osztályon (ICU) magas műtéti kockázatú betegek, akiket az elválasztási paraméterek és a betegek általános állapota alapján választottak le. A jejunostomiás táplálást a széklet vagy flatus áthaladása után kezdték meg. Az orális bevitel azután kezdődött, hogy a nyelőcsővizsgálat nem mutatott ki anasztomózisos szivárgást, és általában 10-14 nappal a műtét után történt.

Posztoperatív klinikai utókövetés Az elbocsátás után a betegeket legalább háromhavonta követik a járóbeteg-szakrendeléseken. Az agy, a nyak, a mellkas és a has pánendoszkópiájára, számítógépes tomográfiájára közvetlenül 2 évvel a műtét után háromhavonta, ezt követően pedig hathavonta kerül sor. Az életminőséget és a tüdőfunkciót a műtét után egy, három és hat hónappal értékelik.

Teljesítmény számítás:

Mivel a posztoperatív szövődmények között 10%-os különbség van a két vizsgálati csoport között, 50 beteget kell toborozni mindegyik vizsgálati csoportba. A műtéti szövődmények állapotát, a betegség progresszióját vagy kiújulását és a túlélést minden évben értékelik. Az elemzés során észlelt bármely jelentős eltérés a vizsgálat korai befejezését vonja maga után, hogy megóvjuk a betegeket a nem megfelelő kezelés által okozott sérülésektől.