Comparaison des approches Ivor Lewis et Tri-incision pour les patients atteints d'un cancer de l'œsophage

L'œsophagectomie pour cancer de l'œsophage est une procédure techniquement complexe qui est associée à une mortalité périopératoire élevée, même dans les centres à volume élevé [1]. Pour faciliter la récupération postopératoire des patients ayant subi une œsophagectomie en réduisant le traumatisme chirurgical, un nombre croissant de chirurgiens ont tenté une œsophagectomie mini-invasive (MIE) pour traiter les patients atteints d'un cancer de l'œsophage.[2-10] Cependant, il n'y a pas de consensus concernant la méthode optimale pour effectuer une œsophagectomie avec la technique chirurgicale mini-invasive. De plus, le bénéfice de cette approche n'a pas été bien confirmé sur la base des études comparatives rétrospectives limitées à l'heure actuelle [3, 11-12], bien que son bénéfice potentiel améliorant le postopératoire immédiat, y compris la morbidité totale et la complication pulmonaire, ait été démontré. par des méta-analyses[13]. En particulier, il n'est pas clair si l'ajout de procédures laparoscopiques dans le MIE peut contribuer à une amélioration supplémentaire des résultats périopératoires des patients.[3] Auparavant, nous avons constaté que l'ajout d'une procédure laparoscopique dans la réalisation de la procédure de reconstruction œsophagienne après une œsophagectomie VATS peut apporter un avantage supplémentaire en réduisant les complications majeures postopératoires et en accélérant la récupération postopératoire16. Dans la plupart des cas, les patients recevaient une œsophagectomie à trois incisions, c'est-à-dire Oesophagectomie VATS dans la poitrine, mobilisation gastrique laparoscopique dans l'abdomen et oesophagogastrostomie cervicale gauche. Dans de telles circonstances, une incision cervicale était nécessaire pour une oesophago-gastrostomie après oesophagectomie et mobilisation gastrique. Cependant, pour les patients atteints d'un cancer du tiers inférieur à moyen de l'œsophage, certains chirurgiens ont pratiqué une œsophagectomie d'Ivor Lewis, qui a effectué l'œsophagogastrostomie dans la poitrine après mobilisation gastrique sans incision cervicale. Bien que ces deux procédures se soient avérées faisables et sûres, il y a beaucoup de débats sur les avantages et les inconvénients de ces deux approches. Pour l'œsophagectomie à trois incisions, les patients ont la possibilité d'avoir une dissection des ganglions lymphatiques cervicaux et l'œsophage peut être réséqué jusqu'au cou. Cependant, cela prend plus de temps et est associé à plus de traumatisme chirurgical en ajoutant une plaie d'incision cervicale et plus de dissection de tissu autour de la trachée cervicale par rapport à celle effectuée par l'œsophagectomie d'Ivor Lewis. En revanche, pour l'œsophagectomie d'Ivor Lewis, la résection de l'œsophage était limitée au niveau de l'entrée thoracique et la dissection des ganglions lymphatiques cervicaux était impossible à moins qu'une incision du cou ne soit en outre créée. Cependant, il faut moins de temps pour effectuer toute la procédure en économisant une incision du cou.

Dans cette étude, nous mènerions une étude prospective randomisée pour comparer les résultats chirurgicaux entre les approches Tri-incision et Ivor Lewis pour l'œsophagectomie dans le traitement du cancer de l'œsophage. Les deux procédures seront réalisées par œsophagectomie chirurgicale thoracique assistée par vidéo (VATS), mobilisation gastrique laparoscopique et reconstruction œsophagienne. Le critère d'évaluation principal sera la survie globale et le critère d'évaluation secondaire serait la complication périopératoire, la récupération postopératoire et la qualité de vie.

Patients et méthodes Cette étude inclura des patients avec un diagnostic de cancer de l'œsophage qui subiront une résection chirurgicale curative dans le service de chirurgie de l'hôpital universitaire national de Taiwan. Tous les patients recevront une étude de stadification de la tumeur comprenant une tomodensitométrie (TDM) du cerveau, du cou, de la poitrine et de l'abdomen, une panendoscopie avec échographie endoscopique (EUS), une tomographie par émission de position avec tomodensitométrie (en option) et une bronchoscopie pour la localisation de la tumeur à le tiers moyen à bas de l'œsophage thoracique. Le patient a été soigné selon les protocoles de routine périopératoires du service de chirurgie thoracique de l'hôpital universitaire national de Taiwan, y compris l'entraînement respiratoire et physique préopératoire, le soutien nutritionnel et la toilette bronchoscopique postopératoire et la kinésithérapie thoracique. L'alimentation par jéjunostomie a commencé au jour 2 ou 3 postopératoire, la prise orale a commencé 10 jours à 2 semaines après la chirurgie une fois qu'aucune fuite anastomotique n'est démontrée par les études d'images de déglutition de contraste.

Critère d'exclusion:

Mauvaise fonction pulmonaire avec VEMS inférieur à 70 % de la prédiction. Co-morbidité systémique majeure : par ex. AVC, insuffisance rénale terminale, coronaropathie, insuffisance cardiaque congestive.

Présence d'envahissement trachéal ou métastase à distance de la tumeur

Point final principal :

Durée de survie globale

Pinte d'extrémité secondaire :

Durée de survie sans maladie Complication chirurgicale Séjour postopératoire en réanimation et séjour à l'hôpital Qualité de vie Modification de la fonction pulmonaire après la chirurgie

Anesthésie et soins périopératoires Une analgésie péridurale après accord des patients était administrée avant l'intervention. Les patients ont été intubés et ventilés avec un tube endotrachéal à double lumière pendant la chirurgie. Après la chirurgie, l'extubation a été effectuée une fois que l'état général satisfaisant, y compris l'oxygénation, la respiration spontanée et les signes vitaux, a été observé. Cependant, une assistance respiratoire temporaire sera accordée aux patients à haut risque chirurgical dans l'unité de soins intensifs (USI) et a été sevrée en fonction des paramètres de sevrage et de l'état général des patients. L'alimentation par jéjunostomie a commencé après la détection d'un passage de selles ou de flatulences. La prise orale a commencé après qu'un examen de l'œsophagogramme n'a révélé aucune fuite anastomotique et était généralement de 10 à 14 jours après la chirurgie.

Suivi clinique postopératoire Les patients seront suivis dans les cliniques externes après leur sortie au moins tous les trois mois. Une pan-endoscopie, une tomodensitométrie du cerveau, du cou, de la poitrine et de l'abdomen seront effectuées tous les trois mois immédiatement 2 ans après la chirurgie et tous les six mois par la suite. La qualité de vie et la fonction pulmonaire seront évaluées un, trois et six mois après la chirurgie.

Calcul de puissance :

Avec la différence de 10% de complication postopératoire entre les deux groupes d'étude, 50 patients devront être recrutés dans chaque groupe d'étude. L'état des complications chirurgicales, la progression ou la récidive de la maladie et la survie seront évalués chaque année. Toute différence significative une fois détectée lors de l'analyse appellera à l'arrêt précoce de l'étude pour protéger les patients contre les blessures causées par un traitement inadéquat.