Vergleich von Ivor Lewis und Tri-Inzision-Ansätze für Patienten mit Speiseröhrenkrebs

Die Ösophagektomie bei Speiseröhrenkrebs ist ein technisch komplexer Eingriff, der selbst in hochvolumigen Zentren mit einer hohen perioperativen Sterblichkeit verbunden ist[1]. Um die postoperative Genesung von Patienten mit Ösophagektomie durch Verringerung des chirurgischen Traumas zu erleichtern, haben immer mehr Chirurgen versucht, Patienten mit Speiseröhrenkrebs mit einer minimal-invasiven Ösophagektomie (MIE) zu behandeln.[2-10] Es besteht jedoch kein Konsens über die optimale Methode zur Durchführung einer Ösophagektomie mit der minimal-invasiven Operationstechnik. Darüber hinaus wurde der Nutzen dieses Ansatzes auf der Grundlage der begrenzten retrospektiven Vergleichsstudien zum gegenwärtigen Zeitpunkt [3, 11-12] nicht gut bestätigt, obwohl sein potenzieller Nutzen durch die Verbesserung der unmittelbaren postoperativen Zeit, einschließlich der Gesamtmorbidität und pulmonalen Komplikationen, nachgewiesen wurde durch Metaanalysen[13]. Insbesondere ist unklar, ob das Hinzufügen laparoskopischer Verfahren bei MIE zu einer weiteren Verbesserung des perioperativen Outcome der Patienten beitragen kann.[3] Zuvor haben wir festgestellt, dass das Hinzufügen eines laparoskopischen Verfahrens zur Durchführung des Ösophagusrekonstruktionsverfahrens nach einer VATS-Ösophagektomie einen weiteren Vorteil bei der Verringerung der postoperativen Hauptkomplikationen und der Beschleunigung der postoperativen Genesung bieten kann16. In den meisten Fällen erhielten die Patienten eine Tri-Inzision-Ösophagektomie, d.h. VATS-Ösophagektomie im Brustkorb, laparoskopische Magenmobilisation im Bauchraum und linkszervikale Ösophagogastrostomie. Unter solchen Umständen war nach Ösophagektomie und Magenmobilisierung ein zervikaler Einschnitt für die Ösophagogastrostomie erforderlich. Bei Patienten mit Speiseröhrenkrebs im unteren bis mittleren Drittel führten einige Chirurgen jedoch eine Ivor-Lewis-Ösophagektomie durch, bei der die Ösophagogastrostomie in der Brust nach einer Magenmobilisierung ohne zervikale Schnittwunde durchgeführt wurde. Obwohl sich beide Verfahren als machbar und sicher erwiesen haben, gibt es viele Diskussionen über die Vor- und Nachteile dieser beiden Ansätze. Bei der Tri-Inzision-Ösophagektomie haben die Patienten die Möglichkeit einer zervikalen Lymphknotendissektion und die Speiseröhre kann bis zum Hals reseziert werden. Es ist jedoch zeitaufwändiger und mit mehr chirurgischen Traumata verbunden, da eine zervikale Schnittwunde und mehr Gewebedissektion um die zervikale Luftröhre hinzugefügt werden, verglichen mit der Ösophagektomie nach Ivor Lewis. Im Gegensatz dazu war bei der Ivor-Lewis-Ösophagektomie die Resektion des Ösophagus auf die Höhe des Thoraxeingangs beschränkt, und eine zervikale Lymphknotendissektion war unmöglich, es sei denn, es wurde zusätzlich ein Halsschnitt angelegt. Es dauert jedoch weniger Zeit, das gesamte Verfahren durchzuführen, da ein Halsschnitt eingespart wird.

In dieser Studie würden wir eine prospektive randomisierte Studie durchführen, um die chirurgischen Ergebnisse zwischen dem Tri-Inzision- und dem Ivor-Lewis-Ansatz für die Ösophagektomie bei der Behandlung von Speiseröhrenkrebs zu vergleichen. Beide Verfahren werden durch videoassistierte Thoraxchirurgie (VATS) Ösophagektomie und laparoskopische Magenmobilisierung und Ösophagusrekonstruktion durchgeführt. Der primäre Endpunkt wird das Gesamtüberleben sein und der sekundäre Endpunkt wären perioperative Komplikationen, postoperative Genesung und Lebensqualität.

Patienten und Methoden Diese Studie wird Patienten mit der Diagnose Speiseröhrenkrebs einschließen, die sich einer kurativen chirurgischen Resektion in der chirurgischen Abteilung des National Taiwan University Hospital unterziehen werden. Alle Patienten erhalten eine Staging-Studie für den Tumor, einschließlich Computertomographie (CT) von Gehirn, Hals, Brust und Bauch, Panendoskopie mit endoskopischem Ultraschall (EUS), Positions-Emissions-Tomographie mit Computertomographie (optional) und Bronchoskopie für die Tumorlokalisierung bei das mittlere bis untere Drittel der thorakalen Speiseröhre. Der Patient wurde gemäß den perioperativen Routineprotokollen der thorakalchirurgischen Abteilung des National Taiwan University Hospital betreut, einschließlich präoperativem Atem- und Bewegungstraining, Ernährungsunterstützung und postoperativer bronchoskopischer Toilettengänge sowie Brustphysiotherapie. Die Jejunostomie-Fütterung wurde am 2. oder 3. postoperativen Tag begonnen, die orale Einnahme wurde 10 Tage bis 2 Wochen nach der Operation begonnen, sobald keine Anastomoseninsuffizienz durch die Kontrastmittel-Schluckbildstudien nachgewiesen wurde.

Ausschlusskriterien:

Schlechte Lungenfunktion mit FEV1 von weniger als 70 % der Vorhersage. Größere systemische Komorbidität: z. CVA, Nierenerkrankung im Endstadium, koronare Herzkrankheit, dekompensierte Herzinsuffizienz.

Vorhandensein einer Trachealinvasion oder Fernmetastasierung des Tumors

Primärer Endpunkt:

Gesamtüberlebensdauer

Sekundärer Endpint:

Dauer des krankheitsfreien Überlebens Chirurgische Komplikation Postoperativer Aufenthalt auf der Intensivstation und Krankenhausaufenthalt Lebensqualität Veränderung der Lungenfunktion nach der Operation

Anästhesie und perioperative Versorgung Epiduralanalgetika wurden nach Zustimmung der Patienten vor der Operation verabreicht. Die Patienten wurden während der Operation intubiert und mit einem Doppellumen-Endotrachealtubus beatmet. Nach der Operation erfolgte die Extubation, sobald ein zufriedenstellender Allgemeinzustand einschließlich Oxygenierung, Spontanatmung und Vitalfunktionen beobachtet wurde. Patienten mit hohem Operationsrisiko auf der Intensivstation (ICU) wird jedoch eine vorübergehende Beatmungsunterstützung gewährt, die auf der Grundlage von Entwöhnungsparametern und dem Allgemeinzustand der Patienten entwöhnt wurde. Jejunostomiefütterung wurde begonnen, nachdem Stuhlgang oder Blähungen festgestellt wurden. Die orale Einnahme begann, nachdem eine Ösophagogramm-Untersuchung keine Anastomoseninsuffizienz ergab, und erfolgte in der Regel 10 bis 14 Tage nach der Operation.

Postoperative klinische Nachsorge Die Patienten werden nach der Entlassung mindestens dreimonatlich in den Ambulanzen nachbeobachtet. Pan-Endoskopie, Computertomographie von Gehirn, Hals, Brust und Bauch werden alle drei Monate unmittelbar 2 Jahre nach der Operation und danach alle sechs Monate durchgeführt. Lebensqualität und Lungenfunktion werden einen, drei und sechs Monate nach der Operation beurteilt.

Leistungsberechnung:

Bei einem Unterschied von 10 % bei den postoperativen Komplikationen zwischen den beiden Studiengruppen müssen 50 Patienten in jeder Studiengruppe rekrutiert werden. Der Status von chirurgischen Komplikationen, Krankheitsprogression oder -rezidiv und Überleben wird jedes Jahr evaluiert. Sobald bei der Analyse ein signifikanter Unterschied festgestellt wird, muss die Studie vorzeitig beendet werden, um die Patienten vor Schäden durch eine unzureichende Behandlung zu schützen.