Сравнение подхода Айвора Льюиса и подхода с тремя разрезами у пациентов с раком пищевода

Эзофагэктомия при раке пищевода является технически сложной процедурой, связанной с высокой периоперационной смертностью даже в центрах с большим объемом [1]. Чтобы облегчить послеоперационное восстановление пациентов с эзофагэктомией за счет уменьшения хирургической травмы, все большее число хирургов предпринимают попытки минимально инвазивной эзофагэктомии (MIE) для лечения пациентов с раком пищевода. [2-10] Однако единого мнения относительно оптимального метода выполнения эзофагэктомии малоинвазивным хирургическим методом нет. Кроме того, польза этого подхода не была хорошо подтверждена на основании ограниченных ретроспективных сравнительных исследований в настоящее время [3, 11-12], хотя была продемонстрирована его потенциальная польза в улучшении непосредственного послеоперационного периода, включая общую заболеваемость и легочные осложнения. мета-анализами[13]. Особенно неясно, может ли добавление лапароскопических процедур при МИЭ способствовать дальнейшему улучшению периоперационных результатов у пациентов.[3] Ранее мы обнаружили, что добавление лапароскопической процедуры при выполнении процедуры реконструкции пищевода после эзофагэктомии ВАТС может обеспечить дополнительную пользу в снижении послеоперационных серьезных осложнений и ускорении послеоперационного восстановления16. В большинстве случаев больным выполняли трехразрезную эзофагэктомию, т.е. ВАТС-эзофагэктомия в грудной клетке, лапароскопическая мобилизация желудка в брюшной полости и шейная эзофагогастростомия слева. В таких обстоятельствах после эзофагогастроанастомоза и мобилизации желудка требовался шейный разрез для эзофагогастроанастомоза. Однако у пациентов с раком нижней и средней трети пищевода некоторые хирурги выполняли эзофагэктомию по Айвору Льюису, при которой выполнялась эзофагогастроанастомоз в грудной клетке после мобилизации желудка без разреза шейки матки. Хотя было продемонстрировано, что обе эти процедуры выполнимы и безопасны, существует много споров о преимуществах и недостатках этих двух подходов. При эзофагэктомии с тремя разрезами у пациентов есть возможность провести диссекцию шейных лимфатических узлов, а пищевод может быть резецирован до шеи. Тем не менее, это требует больше времени и связано с большей хирургической травмой из-за добавления шейного разреза и большего рассечения тканей вокруг шейной трахеи по сравнению с эзофагэктомией Айвора Льюиса. Напротив, при эзофагэктомии по Айвору-Льюису резекция пищевода была ограничена уровнем входа в грудную клетку, а диссекция шейных лимфатических узлов была невозможна, если не был выполнен дополнительный разрез на шее. Однако выполнение всей процедуры занимает меньше времени за счет сохранения разреза на шее.

В этом исследовании мы проведем проспективное рандомизированное исследование, чтобы сравнить хирургические результаты между подходами Tri-incision и Ivor Lewis для эзофагэктомии при лечении рака пищевода. Обе процедуры будут выполняться с помощью видеоторакальной хирургической (VATS) эзофагэктомии и лапароскопической мобилизации желудка и реконструкции пищевода. Первичной конечной точкой будет общая выживаемость, а вторичной конечной точкой будет периоперационное осложнение, послеоперационное восстановление и качество жизни.

Пациенты и методы. В это исследование будут включены пациенты с диагнозом рак пищевода, которым будет проведена лечебная хирургическая резекция в хирургическом отделении больницы Национального Тайваньского университета. Всем пациентам будет проведено стадирование опухоли, включая компьютерную томографию (КТ) головного мозга, шеи, грудной клетки и брюшной полости, панэндоскопию с эндоскопическим ультразвуковым исследованием (ЭУЗИ), позиционную эмиссионную томографию с компьютерной томографией (опционально) и бронхоскопию при локализации опухоли в средней и нижней трети грудного отдела пищевода. Пациенту оказывали помощь в соответствии с рутинными периоперационными протоколами торакального хирургического отделения Государственной университетской больницы Тайваня, включая предоперационную дыхательную и физическую подготовку, пищевую поддержку и послеоперационный бронхоскопический туалет, а также физиотерапию грудной клетки. Питание еюностомой начинали на 2-й или 3-й послеоперационный день, пероральное питание начинали через 10 дней-2 недели после операции, как только не было выявлено несостоятельности анастомоза при исследовании изображений с глотанием контраста.

Критерий исключения:

Плохая функция легких с ОФВ1 менее 70% от ожидаемого. Основные системные сопутствующие заболевания: напр. CVA, терминальная стадия почечной недостаточности, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность.

Наличие трахеальной инвазии или отдаленных метастазов опухоли

Первичная конечная точка:

Общая продолжительность выживания

Вторичная конечная точка:

Продолжительность безрецидивной выживаемости Хирургические осложнения Послеоперационное пребывание в отделении интенсивной терапии и госпитализации Качество жизни Изменение функции легких после операции

Анестезия и периоперационный уход Эпидуральная анестезия по согласованию с пациентами проводилась перед операцией. Во время операции больные интубированы и вентилируются двухпросветной эндотрахеальной трубкой. После операции экстубация проводилась при удовлетворительном общем состоянии, включая оксигенацию, спонтанное дыхание и жизненные показатели. Тем не менее, временная поддержка ИВЛ будет предоставляться пациентам с высоким хирургическим риском в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и будет отключена в зависимости от параметров отлучения и общего состояния пациентов. Кормление еюностомы начинали после обнаружения стула или отхождения газов. Пероральный прием начинали после того, как исследование пищевода не выявило несостоятельности анастомоза, и обычно это происходило через 10–14 дней после операции.

Послеоперационное клиническое наблюдение Пациенты будут наблюдаться в амбулаторных клиниках после выписки не реже трех месяцев. Панэндоскопия, компьютерная томография головного мозга, шеи, грудной клетки и брюшной полости будут проводиться каждые три месяца сразу через 2 года после операции и затем каждые шесть месяцев. Качество жизни и функцию легких будут оценивать через один, три и шесть месяцев после операции.

Расчет мощности:

При разнице в 10% послеоперационных осложнений между двумя исследуемыми группами необходимо набрать 50 пациентов в каждую исследуемую группу. Состояние хирургических осложнений, прогрессирование или рецидив заболевания и выживаемость будут оцениваться каждый год. Любое существенное различие, обнаруженное при анализе, потребует досрочного прекращения исследования, чтобы защитить пациентов от травм, вызванных неадекватным лечением.