Comparación de los abordajes de Ivor Lewis y de tres incisiones para pacientes con cáncer de esófago

La esofagectomía por cáncer de esófago es un procedimiento técnicamente complejo que se asocia con una alta mortalidad perioperatoria, incluso en centros de alto volumen[1]. Para facilitar la recuperación posoperatoria de los pacientes de esofagectomía mediante la reducción del trauma quirúrgico, un número cada vez mayor de cirujanos ha intentado la esofagectomía mínimamente invasiva (MIE) para tratar a los pacientes con cáncer de esófago.[2-10] Sin embargo, no existe consenso en cuanto al método óptimo para realizar una esofagectomía con la técnica quirúrgica mínimamente invasiva. Además, el beneficio de este enfoque no ha sido bien confirmado en base a los limitados estudios comparativos retrospectivos en la actualidad [3, 11-12], aunque se ha demostrado su beneficio potencial mejorando el postoperatorio inmediato, incluida la morbilidad total y las complicaciones pulmonares. por metanálisis[13]. En especial, no está claro si agregar procedimientos laparoscópicos en la EIM puede contribuir a mejorar aún más el resultado perioperatorio de los pacientes.[3] Previamente, hemos encontrado que agregar el procedimiento laparoscópico al realizar el procedimiento de reconstrucción esofágica después de la esofagectomía VATS puede proporcionar un beneficio adicional en la reducción de las complicaciones posoperatorias mayores y acelerar la recuperación posoperatoria16. En la mayoría de los casos, los pacientes estaban recibiendo esofagectomía de tres incisiones, es decir, Esofaguectomía VATS en tórax, movilización gástrica laparoscópica en abdomen y esofagogastrostomía cervical izquierda. En tales circunstancias, se requirió una incisión cervical para esofagogastrostomía después de esofagectomía y movilización gástrica. Sin embargo, para los pacientes con cáncer de esófago del tercio inferior a medio, algún cirujano realizó la esofagectomía de Ivor Lewis, que realiza la esofagogastrostomía en el tórax después de la movilización gástrica sin herida de incisión cervical. Aunque se ha demostrado que ambos procedimientos son factibles y seguros, existe un gran debate sobre las ventajas y desventajas de estos dos enfoques. Para la esofagectomía de tres incisiones, los pacientes tienen la posibilidad de someterse a una disección de los ganglios linfáticos cervicales y el esófago se puede resecar hasta el cuello. Sin embargo, requiere más tiempo y se asocia con más trauma quirúrgico al agregar una herida incisional cervical y más disección de tejido alrededor de la tráquea cervical en comparación con la esofagectomía de Ivor Lewis. Por el contrario, para la esofagectomía de Ivor Lewis, la resección del esófago se limitó al nivel de la entrada torácica y la disección de los ganglios linfáticos cervicales fue imposible a menos que se creara una incisión en el cuello. Sin embargo, lleva menos tiempo realizar todo el procedimiento al salvar una incisión en el cuello.

En este estudio, llevaríamos a cabo un estudio prospectivo aleatorizado para comparar los resultados quirúrgicos entre los enfoques Tri-incision e Ivor Lewis para la esofagectomía en el tratamiento del cáncer de esófago. Ambos procedimientos se realizarán mediante esofagectomía quirúrgica torácica asistida por video (VATS) y movilización gástrica laparoscópica y reconstrucción esofágica. El punto final primario será la supervivencia global y el punto final secundario será la complicación perioperatoria, la recuperación postoperatoria y la calidad de vida.

Pacientes y métodos Este estudio incluirá pacientes con diagnóstico de cáncer de esófago que se someterán a una resección quirúrgica curativa en el departamento de cirugía del Hospital Universitario Nacional de Taiwán. A todos los pacientes se les realizará un estudio de estadificación del tumor que incluye tomografía computarizada (TC) de cerebro, cuello, tórax y abdomen, panendoscopia con ultrasonido endoscópico (USE), tomografía por emisión de posición con tomografía computarizada (opcional) y broncoscopia para localizar el tumor en el tercio medio-inferior del esófago torácico. El paciente fue atendido de acuerdo con los protocolos de rutina perioperatorios del departamento de cirugía torácica del Hospital Universitario Nacional de Taiwán, incluido el entrenamiento respiratorio y de ejercicio preoperatorio, el apoyo nutricional y el baño broncoscópico posoperatorio, y la fisioterapia torácica. La alimentación por yeyunostomía se inició en el día 2 o 3 del postoperatorio, la ingesta oral se inició de 10 días a 2 semanas después de la cirugía una vez que no se demostró fuga anastomótica mediante los estudios de imagen con deglución de contraste.

Criterio de exclusión:

Función pulmonar deficiente con FEV1 inferior al 70% de la predicción. Mayor comorbilidad sistémica: p. CVA, enfermedad renal en etapa terminal, enfermedad de las arterias coronarias, insuficiencia cardíaca congestiva.

Presencia de invasión traqueal o metástasis a distancia del tumor

Variable principal:

Duración de la supervivencia global

Pinta final secundaria:

Duración de la supervivencia libre de enfermedad Complicación quirúrgica Estancia postoperatoria en la UCI y hospitalaria Calidad de vida Cambio en la función pulmonar después de la cirugía

Anestesia y cuidados perioperatorios Previo a la cirugía se administró analgesia epidural una vez acordada por los pacientes. Los pacientes fueron intubados y ventilados con tubo endotraqueal de doble luz durante la cirugía. Posterior a la cirugía se procedió a la extubación una vez que se observan condiciones generales satisfactorias incluyendo oxigenación, respiración espontánea y signos vitales. Sin embargo, se dará soporte ventilatorio temporal a los pacientes con alto riesgo quirúrgico en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y se destetará en función de los parámetros de destete y el estado general de los pacientes. La alimentación por yeyunostomía se inició después de que se detectara la evacuación de heces o gases. La ingesta oral comenzó después de que un examen de esofagograma no reveló fugas anastomóticas, y generalmente fue de 10 a 14 días después de la cirugía.

Seguimiento clínico postoperatorio Los pacientes serán seguidos en las consultas externas después del alta al menos trimestralmente. La panendoscopia, la tomografía computarizada del cerebro, el cuello, el tórax y el abdomen se realizarán cada tres meses inmediatamente después de 2 años de la cirugía y cada seis meses a partir de entonces. La calidad de vida y la función pulmonar se evaluarán uno, tres y seis meses después de la cirugía.

Cálculo de potencia:

Con la diferencia del 10% en complicaciones postoperatorias entre los dos grupos de estudio, se requerirá reclutar 50 pacientes en cada grupo de estudio. El estado de las complicaciones quirúrgicas, la progresión o recurrencia de la enfermedad y la supervivencia se evaluarán cada año. Cualquier diferencia significativa, una vez detectada en el análisis, dará lugar a la terminación anticipada del estudio para proteger a los pacientes de lesiones por un tratamiento inadecuado.