Comparação das abordagens de Ivor Lewis e tri-incisão para pacientes com câncer de esôfago

A esofagectomia para câncer de esôfago é um procedimento tecnicamente complexo que está associado a alta mortalidade perioperatória, mesmo em centros de alto volume [1]. Para facilitar a recuperação pós-operatória de pacientes com esofagectomia reduzindo o trauma cirúrgico, um número crescente de cirurgiões tentou a esofagectomia minimamente invasiva (EMI) para tratar pacientes com câncer de esôfago.[2-10] No entanto, não há consenso sobre o método ideal para realizar uma esofagectomia com a técnica cirúrgica minimamente invasiva. Além disso, o benefício desta abordagem não foi bem confirmado com base nos limitados estudos comparativos retrospectivos até o momento [3, 11-12], embora seu benefício potencial melhorando o pós-operatório imediato, incluindo a morbidade total e a complicação pulmonar, tenha sido demonstrado por metanálises[13]. Especialmente não está claro se a adição de procedimentos laparoscópicos em MIE pode contribuir para melhorar ainda mais o resultado perioperatório dos pacientes.[3] Anteriormente, descobrimos que a adição de procedimento laparoscópico na realização do procedimento de reconstrução esofágica após a esofagectomia por VATS pode fornecer benefícios adicionais na redução das principais complicações pós-operatórias e acelerar a recuperação pós-operatória16. Na maioria dos casos, os pacientes estavam recebendo esofagectomia com três incisões, ou seja, Esofagectomia por VATS no tórax, mobilização gástrica laparoscópica no abdome e esofagogastrostomia cervical esquerda. Nessas circunstâncias, uma incisão cervical foi necessária para esofagogastrostomia após esofagectomia e mobilização gástrica. No entanto, para os pacientes com câncer de esôfago do terço inferior a médio, alguns cirurgiões realizaram a esofagectomia Ivor Lewis, que realizou a esofagogastrostomia no tórax após mobilização gástrica sem incisão cervical. Embora ambos os procedimentos tenham se mostrado viáveis ​​e seguros, há muito debate sobre as vantagens e desvantagens dessas duas abordagens. Para a esofagectomia com três incisões, os pacientes têm a chance de dissecção dos linfonodos cervicais e o esôfago pode ser ressecado até o pescoço. No entanto, é mais demorado e associado a mais trauma cirúrgico ao adicionar uma ferida incisional cervical e mais dissecção de tecido ao redor da traqueia cervical em comparação com a esofagectomia feita por Ivor Lewis. Em contraste, para a esofagectomia de Ivor Lewis, a ressecção do esôfago foi limitada ao nível da entrada torácica e a dissecção do linfonodo cervical foi impossível, a menos que uma incisão no pescoço fosse criada. No entanto, leva menos tempo para realizar todo o procedimento, economizando uma incisão no pescoço.

Neste estudo, conduziríamos um estudo prospectivo randomizado para comparar os resultados cirúrgicos entre as abordagens Tri-incision e Ivor Lewis para esofagectomia no tratamento do câncer de esôfago. Ambos os procedimentos serão realizados por esofagectomia cirúrgica torácica videoassistida (VATS) e mobilização gástrica laparoscópica e reconstrução esofágica. O desfecho primário será a sobrevida global e o desfecho secundário seria complicação perioperatória, recuperação pós-operatória e qualidade de vida.

Pacientes e Métodos Este estudo incluirá pacientes com diagnóstico de câncer de esôfago que serão submetidos à ressecção cirúrgica curativa no departamento cirúrgico do National Taiwan University Hospital. Todos os pacientes receberão estudo de estadiamento do tumor, incluindo tomografia computadorizada (TC) do cérebro, pescoço, tórax e abdômen, panendoscopia com ultra-som endoscópico (EUS), tomografia por emissão de posição com tomografia computadorizada (opcional) e broncoscopia para localização do tumor em o terço médio a baixo do esôfago torácico. O paciente foi tratado de acordo com os protocolos de rotina perioperatória do departamento de cirurgia torácica do National Taiwan University Hospital, incluindo respiração pré-operatória e treinamento de exercícios, suporte nutricional e toalete broncoscópico pós-operatório e fisioterapia respiratória. A alimentação por jejunostomia foi iniciada no 2º ou 3º dia pós-operatório, a ingestão oral foi iniciada 10 dias a 2 semanas após a cirurgia, uma vez que nenhum vazamento da anastomose é demonstrado pelos estudos de imagens contrastadas da deglutição.

Critério de exclusão:

Função pulmonar deficiente com VEF1 inferior a 70% do previsto. Comorbilidade sistémica grave: ex. AVC, doença renal terminal, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca congestiva.

Presença de invasão traqueal ou metástase à distância do tumor

Ponto final primário:

Duração geral da sobrevida

Pino final secundário:

Duração da sobrevida livre de doença Complicação cirúrgica Internação pós-operatória na UTI e internação Qualidade de vida Alteração da função pulmonar após a cirurgia

Anestesia e cuidados perioperatórios A analgesia peridural, uma vez acordada pelos pacientes, foi administrada antes da cirurgia. Os pacientes foram intubados e ventilados com tubo endotraqueal de duplo lúmen durante a cirurgia. Após a cirurgia, a extubação foi dada uma vez que o estado geral satisfatório, incluindo oxigenação, respiração espontânea e sinais vitais foram observados. No entanto, o suporte ventilatório temporário será dado aos pacientes com alto risco cirúrgico na unidade de terapia intensiva (UTI) e foi desmamado com base nos parâmetros de desmame e no estado geral dos pacientes. A alimentação por jejunostomia foi iniciada após a detecção de passagem de fezes ou flatos. A ingestão oral começou depois que um exame de esofagograma não revelou nenhum vazamento anastomótico e geralmente ocorreu 10 a 14 dias após a cirurgia.

Acompanhamento clínico pós-operatório Os pacientes serão acompanhados ambulatorialmente após a alta pelo menos trimestralmente. Pan-endoscopia, tomografia computadorizada de cérebro, pescoço, tórax e abdômen serão feitas a cada três meses imediatamente 2 anos após a cirurgia e a cada seis meses depois disso. A qualidade de vida e a função pulmonar serão avaliadas um, três e seis meses após a cirurgia.

Cálculo de potência:

Com a diferença de 10% na complicação pós-operatória entre os dois grupos de estudo, 50 pacientes serão necessários para recrutar em cada grupo de estudo. O estado das complicações cirúrgicas, progressão da doença ou recorrência e sobrevida serão avaliados a cada ano. Qualquer diferença significativa, uma vez detectada na análise, exigirá o término antecipado do estudo para proteger os pacientes de lesões por tratamento inadequado.