Vergelijking van Ivor Lewis en benaderingen met drie incisies voor patiënten met slokdarmkanker

Slokdarmresectie voor slokdarmkanker is een technisch complexe procedure die gepaard gaat met een hoge perioperatieve mortaliteit, zelfs in centra met een hoog volume[1]. Om het postoperatieve herstel van slokdarmresectiepatiënten te vergemakkelijken door chirurgisch trauma te verminderen, heeft een toenemend aantal chirurgen geprobeerd minimaal invasieve slokdarmresectie (MIE) uit te voeren om patiënten met slokdarmkanker te behandelen.[2-10] Er bestaat echter geen consensus over de optimale methode voor het uitvoeren van een slokdarmresectie met de minimaal invasieve chirurgische techniek. Bovendien is het voordeel van deze aanpak niet goed bevestigd op basis van de beperkte retrospectieve vergelijkende onderzoeken op dit moment [3, 11-12], hoewel het potentiële voordeel ervan, wat betreft de onmiddellijke postoperatieve verbetering, inclusief de totale morbiditeit en pulmonale complicatie, is aangetoond. door meta-analyses[13]. Met name is het onduidelijk of het toevoegen van laparoscopische procedures bij MIE kan bijdragen aan verdere verbetering van de perioperatieve uitkomst van de patiënten.[3] Eerder hebben we ontdekt dat het toevoegen van een laparoscopische procedure bij het uitvoeren van de slokdarmreconstructieprocedure na VATS-slokdarmresectie verdere voordelen kan bieden bij het verminderen van de postoperatieve grote complicaties en het versnellen van het postoperatieve herstel16. In de meeste gevallen ondergingen de patiënten tri-incisie slokdarmresectie, d.w.z. VATS-oesofagectomie in de borstkas, laparoscopische maagmobilisatie in de buik en linker cervicale oesofagogastrostomie. In dergelijke omstandigheden was een cervicale incisie vereist voor slokdarmastrostomie na slokdarmresectie en maagmobilisatie. Echter, voor de patiënten met slokdarmkanker in het onderste tot midden derde deel voerde een chirurg een Ivor Lewis-slokdarmresectie uit, die de slokdarmastrostomie in de borst uitvoerde na maagmobilisatie zonder cervicale incisiewond. Hoewel is aangetoond dat beide procedures haalbaar en veilig zijn, is er veel discussie over de voor- en nadelen van deze twee benaderingen. Voor slokdarmresectie met drie incisies hebben patiënten de kans op een cervicale lymfeklierdissectie en kan de slokdarm tot aan de nek worden gereseceerd. Het is echter tijdrovender en gaat gepaard met meer chirurgisch trauma door een cervicale incisiewond en meer weefseldissectie rond de cervicale luchtpijp toe te voegen in vergelijking met de slokdarmresectie van Ivor Lewis. Bij de slokdarmresectie van Ivor Lewis daarentegen was de resectie van de slokdarm beperkt tot het niveau van de thoracale inlaat en was dissectie van de cervicale lymfeklier onmogelijk tenzij er nog een nekincisie werd gemaakt. Het kost echter minder tijd om de hele procedure uit te voeren door een nekincisie te besparen.

In deze studie zouden we een prospectieve gerandomiseerde studie uitvoeren om de chirurgische resultaten tussen de Tri-incisie- en Ivor Lewis-benaderingen voor slokdarmresectie bij de behandeling van slokdarmkanker te vergelijken. Beide procedures zullen worden uitgevoerd door video-geassisteerde thoracale chirurgische (VATS) slokdarmreconstructie en laparoscopische maagmobilisatie en slokdarmreconstructie. Het primaire eindpunt is de algehele overleving en het secundaire eindpunt is perioperatieve complicaties, postoperatief herstel en kwaliteit van leven.

Patiënten en methoden Deze studie omvat patiënten met een diagnose van slokdarmkanker die curatieve chirurgische resectie zullen ondergaan op de chirurgische afdeling van het National Taiwan University Hospital. Alle patiënten zullen een stadiëringsonderzoek voor de tumor ondergaan, waaronder computertomografie (CT) van de hersenen, nek, borst en buik, panendoscopie met endoscopische echografie (EUS), positie-emissietomografie met computertomografie (optioneel) en bronchoscopie voor het lokaliseren van de tumor op het middelste tot lage derde deel van de thoracale slokdarm. De patiënt werd verzorgd volgens de perioperatieve routineprotocollen van de afdeling thoraxchirurgie van het National Taiwan University Hospital, inclusief preoperatieve ademhalings- en oefentraining, voedingsondersteuning en postoperatief bronchoscopisch toiletbezoek, en fysiotherapie op de borst. Jejunostomievoeding werd gestart op dag 2 of 3 na de operatie, de orale inname werd 10 dagen tot 2 weken na de operatie gestart zodra er geen naadlekkage werd aangetoond door de onderzoeken met contrastslikbeelden.

Uitsluitingscriteria:

Slechte longfunctie met FEV1 minder dan 70% van de voorspelling. Ernstige systemische comorbiditeit: b.v. CVA, terminale nierziekte, coronaire hartziekte, congestief hartfalen.

Aanwezigheid van tracheale invasie of metastase op afstand van de tumor

Primair eindpunt:

Totale overlevingsduur

Secundaire eindpint:

Ziektevrije overlevingsduur Chirurgische complicatie Postoperatief IC-verblijf en ziekenhuisverblijf Kwaliteit van leven Verandering van longfunctie na operatie

Anesthesie en peri-operatieve zorg Epidurale analgesie, zoals overeengekomen door de patiënten, werd vóór de operatie toegediend. De patiënten werden tijdens de operatie geïntubeerd en beademd met een endotracheale tube met dubbel lumen. Na de operatie werd extubatie gegeven zodra een bevredigende algemene toestand werd waargenomen, waaronder oxygenatie, spontane ademhaling en vitale functies. Er zal echter tijdelijke beademingsondersteuning worden gegeven aan de patiënten met een hoog chirurgisch risico op de intensive care (ICU) en deze werd afgebouwd op basis van ontwenningsparameters en de algemene toestand van de patiënten. Jejunostomievoeding werd gestart nadat ontlasting of flatuspassage was gedetecteerd. De orale inname begon nadat een slokdarmonderzoek geen naadlekkage aantoonde, en was gewoonlijk 10 tot 14 dagen na de operatie.

Postoperatieve klinische follow-up De patiënten worden na ontslag minimaal driemaandelijks opgevolgd in de poliklinieken. Pan-endoscopie, computertomografie van hersenen, nek, borst en buik wordt om de drie maanden uitgevoerd onmiddellijk 2 jaar na de operatie en daarna om de zes maanden. De levenskwaliteit en de longfunctie worden één, drie en zes maanden na de operatie geëvalueerd.

Vermogensberekening:

Met het verschil van 10% in postoperatieve complicaties tussen de twee onderzoeksgroepen, zullen 50 patiënten in elke onderzoeksgroep moeten worden gerekruteerd. De status van chirurgische complicaties, ziekteprogressie of -recidief en overleving zullen elk jaar worden geëvalueerd. Elk significant verschil dat tijdens de analyse eenmaal is ontdekt, zal aanleiding geven tot vroegtijdige beëindiging van het onderzoek om de patiënten te beschermen tegen letsel door onvoldoende behandeling.