Sammenligning af Ivor Lewis og Tri-incision tilgange til patienter med esophageal cancer

Øsofagektomi for esophageal cancer er en teknisk kompleks procedure, som er forbundet med høj perioperativ dødelighed, selv i højvolumencentre[1]. For at lette den postoperative restitution af esophagectomies-patienter ved at reducere kirurgiske traumer, har et stigende antal kirurger forsøgt minimalt invasiv esophagectomy (MIE) for at behandle patienter med esophageal cancer.[2-10] Der er dog ingen konsensus om den optimale metode til at udføre en esofagektomi med den minimalt invasive kirurgiske teknik. Derudover er fordelen ved denne tilgang ikke blevet godt bekræftet baseret på de begrænsede retrospektive sammenlignende undersøgelser på nuværende tidspunkt [3, 11-12], selvom dens potentielle fordel, der forbedrer den umiddelbare postoperative, inklusive den totale morbiditet og pulmonal komplikation er blevet påvist ved metaanalyser[13]. Det er især uklart, om tilføjelse af laparoskopiske procedurer i MIE kan bidrage til yderligere forbedring af patienternes perioperative udfald.[3] Tidligere har vi fundet ud af, at tilføjelse af laparoskopisk procedure ved udførelse af esophageal rekonstruktionsproceduren efter VATS esophagectomy kan give yderligere fordele ved at reducere de postoperative større komplikationer og fastgøre den postoperative restitution16. I de fleste tilfælde fik patienterne tri-incision esophagectomy, dvs. VATS esophagectomy i brystet, laparoskopisk gastrisk mobilisering i abdomen og venstre cervikal esophagogastrostomi. Under sådanne omstændigheder var et cervikalt snit nødvendigt for esophagogastrostomi efter esophagectomy og gastrisk mobilisering. For patienterne med kræft i den nederste til midten af ​​tredjedelen af ​​spiserøret udførte en kirurg imidlertid Ivor Lewis esophagektomi, som udførte esophagogastrostomien i brystet efter gastrisk mobilisering uden cervikal snitsår. Selvom begge disse procedurer har vist sig at være gennemførlige og sikre, er der megen debat om fordelene og ulemperne ved disse to tilgange. For tri-incision esophagectomy, patienter har chancen for at få cervikal lymfeknude dissektion, og spiserøret kan resekeres op til halsen. Det er dog mere tidskrævende og forbundet med mere kirurgisk traume ved at tilføje et cervikalt snitsår og mere vævsdissektion omkring det cervikale luftrør sammenlignet med det, der blev udført ved Ivor Lewis esophagectomy. I modsætning hertil var resektionen af ​​spiserøret for Ivor Lewis esophagektomi begrænset til niveauet af thoraxindløb, og cervikal lymfeknudedissektion var umulig, medmindre et halssnit blev oprettet yderligere. Det tager dog mindre tid at udføre hele proceduren ved at gemme et halssnit.

I denne undersøgelse ville vi udføre en prospektiv randomiseret undersøgelse for at sammenligne de kirurgiske resultater mellem Tri-incision og Ivor Lewis tilgange til esophagektomi til behandling af esophageal cancer. Begge procedurer vil blive udført ved videoassisteret thoraxkirurgisk (VATS) esophagektomi og laparoskopisk gastrisk mobilisering og esophageal rekonstruktion. Det primære endepunkt vil være den samlede overlevelse, og det sekundære endepunkt vil være perioperativ komplikation, postoperativ restitution og livskvalitet.

Patienter og metoder Denne undersøgelse vil omfatte patienter med en diagnose af kræft i spiserøret, som vil gennemgå kurativ kirurgisk resektion på den kirurgiske afdeling på Taiwans Nationale Universitetshospital. Alle patienter vil modtage et stadiestudie for tumoren inklusiv computertomografi (CT) af hjernen, halsen, brystet og maven, panendoskopi med endoskopisk ultralyd (EUS), positionsemissionstomografi med computertomografi (valgfrit) og bronkoskopi for tumorlokaliseringen kl. den midterste til lave tredjedel af thorax esophagus. Patienten blev plejet i henhold til de perioperative rutineprotokoller fra den thoraxkirurgiske afdeling på National Taiwan University Hospital, herunder præoperativ respiratorisk træning og træning, ernæringsstøtte og postoperativ bronkoskopisk toiletbesøg og brystfysioterapi. Jejunostomifodring blev startet på den postoperative dag 2 eller 3, den orale indtagelse blev påbegyndt 10 dage til 2 uger efter operationen, når ingen anastomotisk lækage er påvist ved kontrastsynkebilledundersøgelserne.

Ekskluderingskriterier:

Dårlig lungefunktion med FEV1 mindre end 70 % af forudsigelsen. Større systemisk komorbiditet: f.eks. CVA, nyresygdom i slutstadiet, koronararteriesygdom, kongestiv hjertesvigt.

Tilstedeværelse af tracheal invasion eller fjernmetastaser af tumoren

Primært slutpunkt:

Samlet overlevelsesvarighed

Sekundær endepint:

Sygdomsfri overlevelsesvarighed Kirurgisk komplikation Postoperativ intensivafdeling og hospitalsophold Livskvalitet Ændring af lungefunktion efter operation

Anæstesi og perioperativ pleje Epidural analgesi, som en gang var blevet godkendt af patienterne, blev administreret før operationen. Patienterne blev intuberet og ventileret med dobbelt-lumen endotracheal tube under operationen. Efter operationen blev ekstubation givet, når tilfredsstillende almentilstand, herunder iltning, spontan vejrtrækning og vitale tegn er observeret. Midlertidig ventilatorstøtte vil dog blive givet til patienter med høj kirurgisk risiko på intensivafdelingen (ICU) og blev vænnet fra baseret på fravænningsparametre og patienternes generelle tilstand. Jejunostomi fodring blev påbegyndt, efter at afføring eller flatuspassage blev opdaget. Oral indtagelse begyndte efter en esophagogram undersøgelse afslørede ingen anastomotisk lækage, og var normalt 10 til 14 dage efter operationen.

Postoperativ klinisk opfølgning Patienterne vil blive fulgt op i ambulatoriet efter udskrivelse mindst 3. måned. Pan-endoskopi, computertomografi af hjerne, nakke, bryst og mave vil blive udført hver tredje måned umiddelbart 2 år efter operationen og hver sjette måned derefter. Livskvalitet og lungefunktion vil blive evalueret en, tre og seks måneder efter operationen.

Effektberegning:

Med en forskel på 10 % i postoperativ komplikation mellem de to grupper af undersøgelser, skal der rekrutteres 50 patienter i hver undersøgelsesgruppe. Status for kirurgiske komplikationer, sygdomsprogression eller recidiv og overlevelse vil blive evalueret hvert år. Enhver signifikant forskel, når først de er opdaget under analyse, vil kræve tidlig afslutning af undersøgelsen for at beskytte patienterne mod skader ved utilstrækkelig behandling.