Výplach děložní dutiny pro diagnostiku serózního tubárního intraepiteliálního karcinomu (LUSTIC)

Termín "high grade serous carcinoma" (HGSC) popisuje skupinu ovariálních, tubárních a peritoneálních rakovin s agresivním biologickým chováním. HGSC je hlavní příčinou úmrtí na gynekologické malignity v západních civilizovaných zemích. Postižené ženy mají v době diagnózy obvykle pokročilé stadium onemocnění s metastatickým rozšířením po břišní dutině. Pětileté přežití se pohybuje v rozmezí 10 až 30 procent. Specifičnost současných diagnostických nástrojů (CA-125 a transvaginální ultrasonografie) je nízká a neúčinná při detekci HGSC dostatečně včas na zlepšení klinických výsledků. Definitivní diagnóza HGSC většinou závisí na chirurgickém potvrzení. Tato zjištění podtrhují potřebu účinného testu pro včasnou detekci HGSC. V běžné populaci je celoživotní riziko 1,5 procenta.

Ženy s mutacemi v zárodečné linii genu BRCA1 a BRCA2 nebo se silnou rodinnou anamnézou epiteliálního karcinomu vaječníků nesou vysoké riziko rakoviny prsu a/nebo rozvoje HGSC. Familiární nebo dědičné syndromy tvoří přibližně 13 procent případů invazivního epiteliálního karcinomu vaječníků a vejcovodů. Celoživotní riziko rakoviny vaječníků je 35 až 46 procent u žen s mutací genu BRCA1 a 13 až 23 procent u žen s mutací BRCA2. I v této populaci s vysokým rizikem HGSC je specifita CA-125 a transvaginální ultrasonografie stále příliš nízká a neúčinná pro zlepšení klinických výsledků.

V posledních letech se stále více vědeckých důkazů konglomerovalo, že velká část nejen familiárních HGSC se vyvíjí primárně ve výstelce vejcovodu, která připomíná Müllerův epitel. Tyto prekurzorové léze se nazývají "serózní tubální intraepiteliální karcinomy" (STIC) a jsou charakterizovány nadměrnou expresí p53 na imunohistochemii a vysokým indexem značení Ki-67, což ukazuje na vysoký index proliferace. Ve více než 90 procentech nesou STIC mutace v tumor supresorovém genu TP53.

Stejně jako dnes je riziková bilaterální salpingo-ooforektomie (rrBSO) nejúčinnějším přístupem ke snížení rizika HGSC u vysoce rizikových žen. Mezi ženami se zvýšeným rizikem HGSC (většina s mutacemi BRCA), které podstoupily rrBSO, se u 4 až 17 procent nalézá STIC nebo dokonce invazivní novotvar a přibližně 80 procent těchto novotvarů je v ampulární části vejcovodu.

Nedávné poznatky zdůraznily maligní potenciál STIC. Na histopatologickém vzorku lze často prokázat intraluminální vylučování nádorových buněk z STIC ve vejcovodu. Toto vylučování nádorových buněk z STIC se zdá být rizikovým faktorem pro časné transperitoneální metastázy, které se často vyskytují u HGSC. Existuje silná klinická potřeba screeningu na STIC, protože jsou prekurzorem HGSC. Tyto skutečnosti podtrhují důležitost účinného - neinvazivního - testu pro včasnou detekci STIC.

Ovariální povrch, vejcovody, děložní dutina a peritoneální dutina dohromady tvoří komunikující kompartment. Fyziologická funkce řasinkové výstelky vejcovodů spočívá v transportu vajíčka do děložní dutiny po ovulaci, čímž je pravděpodobné, že exfoliované buňky z STIC lze nalézt v děložní dutině.

Slibný přístup pro detekci STIC vytvořili Paul Speiser a Robert Zeillinger (Skupina molekulární onkologie, Klinika obecné gynekologie a gynekologické onkologie, Lékařská univerzita ve Vídni, Rakousko). Tento přístup se nazývá technika ALPINE (Austrian Lavage Procedure for the Detection of tubal Intraepitelial Neoplasms) (rukopis se připravuje). Pro usnadnění rychlé a snadné laváže dutiny děložní a proximálních vejcovodů byl vyvinut speciální katétr (MEDICOPLAST, MF 13005, katétr pro výplach dělohy a vejcovodů). Technika ALPINE zahrnuje výplach dutiny děložní a proximálních vejcovodů a následnou analýzu této výplachové tekutiny na přítomnost premaligních a maligních buněk.

K prokázání principu, že nádorové buňky z rakoviny vaječníků se vylučují a lze je nalézt ve výplachech dutiny děložní, byly odebrány výplachy dělohy před chirurgickým zákrokem pro podezření na zhoubný nádor vaječníků na našem pracovišti a na Katolické univerzitě v Lovani, oddělení gynekologické onkologie , Belgie. Po potvrzení malignity byly v nádorové tkáni stanoveny genetické změny v genech TP53 a KRAS. V souboru 9 pacientek s epiteliálním karcinomem ovaria (EOC) a 1 ovariální metastázou karcinomu signet ringu byla přítomnost těchto genetických změn vyšetřena ve vzorcích laváže pomocí digitální kapénkové PCR (ddPCR). U těchto pacientů bylo identifikováno 10 genetických změn v nádorové tkáni a 9/10 (90 %) těchto změn bylo detekováno i v odpovídajícím vzorku z laváže.

Dále byl zaveden filtrační přístup následovaný imunofluorescenčním barvením p53, který potvrdil přítomnost nádorových buněk ve vzorku výplachu jednoho dalšího pacienta.

V dalším kroku byly analyzovány lavážní vzorky 23 pacientek s karcinomem vaječníků a případně odpovídající nádorová tkáň pomocí hlubokého sekvenování skupinou Berta Vogelsteina (Johns Hopkins University, Baltimore, USA). Přítomnost genetických změn, které svědčí pro rakovinu vaječníků, mohla být potvrzena v 18/23 (78,3 %) lavážních vzorcích zahrnujících časná i pokročilá stádia.

Tyto výsledky jsou důkazem, že buňky rakoviny vaječníků se vylučují do vejcovodů a děložní dutiny a mohou být odebrány naší technikou ALPINE. Skutečnost, že buňky karcinomu ovaria byly detekovány s vysokou citlivostí při laváži dutiny děložní a proximálních tubusů, ukazuje, že tento přístup má potenciál v časné diagnostice. Vyšetřovatelé jsou proto přesvědčeni, že tato metoda by mohla být použita při detekci premaligních změn i u vysoce rizikových pacientů.

Cíl studie:

Současná studie si klade za cíl odpovědět na vědeckou otázku, zda jsou exfoliované buňky z STIC transportovány do děložní dutiny přes vejcovod a zda je možné tyto buňky detekovat v lavážní tekutině z děložní dutiny a proximálních vejcovodů.

Metody:

K vyřešení této otázky budou vyšetřovatelé studovat 20 vzorků z výplachu a jejich 20 odpovídajících STIC-pozitivních vzorků tkáně u žen, které se rozhodly pro rrBSO kvůli zvýšenému riziku HGSC (většinou nesoucích mutaci BRCA), bez anamnézy tubární okluze pro sterilizaci. Ženy, které se rozhodly pro odstranění vejcovodů, ale se zachováním vaječníků, jsou způsobilé pro studii, stejně jako ženy, které se rozhodly pro rrBSO plus hysterektomii.