Hodnocení dvou režimů zesílení radiace u raného stadia karcinomu prsu po lumpektomii

Pacienti, kteří mají být zahrnuti do této studie, budou předoperačně zařazeni do stádia podle American Joint Committee on Cancer (AJCC) 7. vydání, Mezinárodní unie proti rakovině (která používá TNM staging) jako stádium I, stádium II karcinomu prsu. Do studie bude zařazeno 50 pacientek s histologicky prokázanými případy karcinomu prsu po lumpektomii vhodných pro radioterapii celého prsu. Pacienti budou vyšetřeni na klinice radioterapie PGIMER v Chandigarh provedením důkladného klinického vyšetření následovaného rutinním vyšetřením, které bude zahrnovat hemogram, jaterní testy, testy ledvin, rentgen hrudníku. Pacientky budou léčeny standardní pravoúhlou radioterapií tangenciálního pole celého prsu. Plánování založené na CT bude provedeno pro zesílení fotonů a terapii elektronovým paprskem.

Kritéria pro zařazení

1. Unicentrický primární karcinom prsu s invazivní duktální histologií. 2. Fáze T1, T2, N0, N1, M0 Kritéria vyloučení

1. Histologie nádoru s invazivním nebo in situ lobulárním karcinomem nebo čistým duktálním karcinomem in situ.
2. Postižení kůže.
3. Předchozí primární malignita v anamnéze.
4. Předchozí ozařování hrudníku v anamnéze
5. Pacienti, kteří dostávali neoadjuvantní chemoterapii. Postup Do této studie bude zahrnuto 50 pacientek (25 v každé paži), u kterých byla po lumpektomii zahrnuta radioterapie celého prsu. K provedení plánování CT vyšetření bude odebrán informovaný písemný souhlas v předepsaném proformě pro všechny pacienty.

Před plánováním radioterapie bude na chirurgickém oddělení v celkové anestezii provedena záchovná operace prsu ve formě lumpektomie. Pacienti budou náborováni 2-3 týdny po lumpektomii. Pro každého pacienta bude provedeno plánovací CT vyšetření. Pacienti budou umístěni na prsní desku s hrudní kostí paralelně se stolem a ipsilaterální paží abdukovanou nad hlavou. Před CT skenem by byly umístěny kožní značky, aby bylo možné během léčby změnit polohu pacienta. Pro lokalizaci celého prsu a dutiny lumpektomie na CT snímcích budou umístěny radioopákní markery.

Pacienti budou skenováni od úrovně hrtanu po úroveň horní části břicha, včetně obou plic s tloušťkou skenu a indexem 5 mm. CT vyšetření bude zahrnovat kompletní levou a pravou plíci, obě prsa a srdce. Poté budou CT snímky přeneseny do systému plánování léčby.

Hrubý objem nádoru (GTV) bude definován lumpektomickou dutinou konturovanou na každém řezu CT. Klinický cílový objem (CTV) se bude skládat z GTV rovnoměrně rozšířeného ve třech rozměrech o 1 cm; objem však bude omezen tak, aby ležel 5 mm uvnitř vnějšího obrysu a proti hlavním prsním svalům. Plánovací cílový objem (PTV) bude vypočítán z CTV pomocí jednotného trojrozměrného rozšíření o 0,5 cm. Ipsilaterální celý prs bude definován tak, aby ležel uvnitř radioopákních markerů a tak hluboko jako svaly přední hrudní stěny. Kraniální rozsah srdce bude zahrnovat infundibulum pravé komory, pravou síň a pravé boltce, ale nezahrnuje kmen plicnice, ascendentní aortu a horní dutou žílu. Nejnižší vnější obrys srdce bude kaudální hranice mediastina. Perikard by měl být vyloučen ze srdečního objemu. Obě plíce budou tvarovány. Kontralaterální prs bude konturován tak, jak je na CT snímcích viditelný prsní parenchym.

Po konturování cílových objemů a ohrožených orgánů (OAR) budou vygenerovány standardní plány obdélníkového pole celého prsu, plány 3D-CRT boost a elektronové boosty. Předepsaná dávka by byla 40 Gy/16#/3 týdny pro obdélníkové plány celého prsu a boost 10 Gy/5#/1týden v rameni A a 16Gy/8#/1,5 týdne v rameni B. Plány budou hodnoceny kvantitativně ( analýzou histogramů dávkového objemu) a kvalitativně (vizuální kontrolou izodózových křivek). Plány budou kontrolovány z hlediska souladu a dávek dodaných cíli a ohroženým orgánům.

První kontrola bude po 1 měsíci léčby, následně každé 2 měsíce do 6 měsíců, 3 měsíčně do 1 roku a 4 měsíčně do 3 let. Pacient bude klinicky vyšetřen na akutní účinky, kosmetický výsledek a LRR. Požadované šetření bude provedeno, pokud bude uvedeno.

Posouzení toxicity bude provedeno podle skóre RTOG a stupnice LENT SOMA KŮŽE Stupeň 0 Stupeň 1 Stupeň 2 Stupeň 3 Stupeň 4 Toxicita Žádná změna oproti výchozí hodnotě Folikulární, slabý nebo matný erytém/ epilace/suchá deskvamace/ snížené pocení Jemný nebo světlý erytém, skvrnité vlhké deskvamace/ střední edém Splývající, vlhká deskvamace kromě kožních záhybů, důlkový edém Ulcerace, krvácení, nekróza Podkoží a kožní tkáň Stupeň 0 Stupeň 1 Stupeň 2 Stupeň 3 Stupeň 4 Toxicita Žádná Lehká indurace (fibróza) a ztráta podkožního tuku Střední fibróza, ale asymptomatická kontrakce < Mírná 10% lineární redukce Těžká indurace a ztráta podkožní tkáně Terénní kontraktura >10% lineární měření Nekróza

Pigmentová změna:

0 = žádné

1. = přechodný, mírný
2. = Trvalé , označené

Edém prsou:

0 = Žádné 1 = Asymptomatické 2 = Symptomatické 3 = Sekundární dysfunkce

Kosmetické hodnocení bude provedeno pomocí Harvard/NSABP/RTOG Breast Cosmesis Grading Scale

Statistická analýza Hlavním koncovým bodem studie bude analýza akutní a pozdní radiační toxicity, analýza kosmetického skóre a lokální kontrola mezi dvěma posilovacími rameny. Před léčbou a poté v pravidelném sledování studie se provede kožní, subkutánní a kosmetické hodnocení. Chí-kvadrát test bude použit pro porovnání parametrů radiační toxicity. Pro všechny proměnné budou získány popisné statistiky včetně průměru a směrodatné odchylky. K porovnání dozimetrických parametrů bude použit Studentův t-test. p hodnoty <0,05 budou považovány za významné. Všechny testy by byly provedeny pomocí SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) v.12.0.