Použití krému z lidského mléka ke zkrácení délky pobytu u extrémně předčasně narozených kojenců

Primární hypotézou studie je, že kojenci, kteří dostávají exkluzivní stravu založenou na HM s přidáním kalorického krému odvozeného z HM (skupina smetany), budou mít kratší dobu počáteční hospitalizace ve srovnání s kojenci, kteří dostávají standardní režim exkluzivního režimu. Dieta založená na HM (kontrolní skupina).

Design studie je randomizovaná kontrolovaná studie u předčasně narozených dětí (porodní hmotnost 500-1250 g), která srovnává použití doplňku stravy s lidským mlékem přidávaného k exkluzivní dietě založené na HM (skupina smetany) s výlučnou dietou založenou na HM bez použití krémový doplněk (kontrolní skupina). Každá studijní skupina použije mateřské mléko, v případě potřeby dárce HM (dárce HM by měl být získán od Human Milk Banking Association of North America (HMBANA) nebo Prolacta mléčné banky, která používá pasterizaci Holderovou metodou a mléko nehomogenizuje) a dárce fortifikátor získaný z lidského mléka (Prolact+ H2MF®) podle studijního krmného protokolu. Krmení bude probíhat podle protokolu, ve kterém začne fortifikace, když dítě dostává 60 ml/kg/den enterální výživy. Randomizace bude provedena v blocích (velikost bloku zůstane zaslepená) bez použití stratifikačních proměnných s výjimkou místa studie. Zatímco zaslepení studijních skupin je v randomizovaných studiích vždy žádoucí, vzhledem k povaze intervencí a různým metodám, kterými je výživa připravována a podávána v různých jednotkách, to v této studii nebude možné.

Velikost vzorku:

Počet kojenců, kteří mají být zahrnuti do této studie, je založen na primárním cílovém parametru zkrácení délky hospitalizace ve dnech o 12,1 dne se standardní odchylkou 31 dnů. Při oboustranné 5% hladině významnosti a 80% síle je k prokázání rozdílu této velikosti mezi 2 studijními skupinami potřeba velikost vzorku 210 (n=105 na skupinu).

Délka studia:

Všichni studovaní kojenci budou sledováni až do propuštění nebo přesunu ze zdravotnického zařízení nebo smrti (pobyt v nemocnici je očekávaný průměrně 10 týdnů). Kojenci budou zcela vyřazeni z výlučné diety založené na HM nejdříve po 34 týdnech PMA, avšak kojenci budou sledováni až do propuštění z nemocnice (celkem odhadovaný průměr 10 týdnů), aby se shromáždily antropometrické údaje a údaje o výsledcích studie.

Studijní populace:

Každý subjekt studie musí splňovat všechna uvedená kritéria pro zařazení a žádné z kritérií pro vyloučení.

Studijní postup:

Poté, co je stanovena způsobilost dítěte a je získán informovaný souhlas od rodiče nebo zákonného zástupce, budou kojenci randomizováni pomocí stratifikovaného (podle místa studie) blokového schématu uvedeného výše buď do skupiny, která bude dostávat smetanu z mateřského mléka (smetanový doplněk), nebo ne (Kontrola). Všichni studovaní kojenci budou dodržovat studijní protokol výživy. Použití fortifikátoru, jak načasování zahájení, tak podávání krmiva bude podle protokolu studie, pokud je tolerováno. Studované kojence mají dostávat pouze exkluzivní stravu založenou na HM a nemají se odchýlit od protokolu (dostávající formule, olej se středně dlouhým řetězcem triglyceridů (MCT), tekutý proteinový doplněk, bovinní posilovač atd.). Jakmile je zahájena obohacování mateřským mlékem (buď od matky nebo dárce) a kojenci dosáhnou příjmu alespoň 100 ml/kg/den, u kojenců randomizovaných do skupiny smetany začnou dostávat krémový doplněk podle protokolu. Doplněk HM smetany bude přidáván do krmiv, aby poskytl další 2 kcal/oz energie (množství smetany k přidání se rovná množství neobohaceného mléka x 0,04 zaokrouhleno na nejbližší celý ml). Například 4 ml smetany se přidají k 96 ml neobohaceného mléka a poté se do směsi mléka a smetany přidá posilovač. Kontrolní skupina nedostane smetanu a bude krmena podle tabulky 1. Kojenci budou sledováni a studováni až do propuštění, přesunu do nestudijní instituce, odebrání ze studia nebo smrti. Počínaje nejdříve 34. týdnem PMA budou kojenci během 5 dnů převedeni buď na mateřské mléko s bovinním posilovačem nebo na přechodnou výživu podle standardu péče vyšetřovacího pracoviště. Všechny děti budou mít MRI mozku ve věku "ekvivalentním" (pokud je to rutinní praxe v místě studie). Kojenci budou mít také složení těla určené skenováním rentgenové absorptiometrie s duální energií (DXA) (pokud je v místě studie k dispozici). Jedna ambulantní studijní návštěva se uskuteční 18 až 24 měsíců po propuštění za účelem získání antropometrických údajů, prozatímní lékařské anamnézy, demografických a socioekonomických informací a nutriční anamnézy dítěte od propuštění (výživa, mateřské mléko, vitamíny a léky). Během této návštěvy bude certifikovaným testerem také provedeno neurovývojové hodnocení (The Bayley Scales of Infant Development III). Kromě toho budou během této návštěvy shromážděny údaje z hospitalizací na JIP. Sběr dat bude zahrnovat: demografické údaje (gestační věk, porodní hmotnost, pohlaví a rasu), skóre APGAR, problémy související s výživou a krmením (výživa rodičů a složky, režim krmení, intolerance krmení), parametry růstu (hmotnost, délka a obvod hlavy ), léky (kofein, furosemid, chlorothiazid, hydrokortison, dexamethason, inzulín a dopamin), laboratoře související s výživou a morbidity (intraventrikulární krvácení, otevřený ductus arteriosus, nekrotizující enterokolitida, spontánní perforace střeva, epizody sepse, chronické plicní onemocnění).

Antropometrická měření:

Na každém místě studie bude za týdenní antropometrická měření odpovědný určený studijní personál (nejlépe ne více než 3 konzistentně vyškolení pracovníci). Personál bude vyškolen nebo prokáže odbornou způsobilost v získávání antropometrických měření pomocí vhodného vybavení. Budou mít týdenní váhy, délky s použitím pouze tabule délky studia, které mají být poskytnuty, a měření obvodu hlavy. Každé měření bude provedeno dvakrát a bude zaznamenán průměr těchto dvou (pro týdenní měření).

Vzorky lidského mléka:

Třikrát týdně (ve 3 oddělených dnech) budou odebírány vzorky lidského mléka (buď vlastního nebo dárcovského) od každého studovaného kojence (4 ml v injekční stříkačce) a po dokončení studie budou uchovávány pro budoucí analýzu makroživin. Vzorky by měly být skladovány při -20 °C. Vzorek by měl pocházet ze šarže neobohaceného lidského mléka a měl by představovat mléko, které má být použito k přípravě 24hodinového krmení. Uložené vzorky budou odeslány do koordinačního studijního centra k analýze po studii.

Vzorky mikrobiomu:

U všech zařazených kojenců budou podle možnosti odebírány tracheální aspiráty (pokud byly intubovány během prvních 24 hodin života) a stolice pro hodnocení dýchacích cest a gastrointestinálního mikrobiomu kojenců po studii. Nedávná studie Lohmanna a kol. ukázala, že snížená diverzita mikrobiomu může být důležitým faktorem ve vývoji BPD. Studie navíc prokázaly, že mateřské mléko pozitivně ovlivňuje mikrobiom předčasně narozených dětí. Tracheální aspiráty budou získány podle protokolu studie, pokud jsou kojenci intubováni při narození do 24 hodin věku, 48-72 hodin věku, 7 dnů věku a 28 dnů věku nebo v době extubace, pokud dříve. Jakýkoli tracheální aspirát získaný v tomto časovém rámci je přijatelný (vzorky jsou vhodné pro běžné odsávání a péči). Vzorky stolice budou odebrány podle protokolu studie v 1., 2., 3. a 4. týdnu života. Kojenci by měli dostat první stolici (mekonium). Vzorky budou odebrány a zmraženy na -80 stupňů C a budou odeslány do koordinačního studijního centra pro analýzu mikrobiomů po studii.