Uso di crema di latte materno per ridurre la durata della degenza nei neonati estremamente prematuri

L'ipotesi principale dello studio è che i bambini che ricevono una dieta esclusiva a base di HM con l'aggiunta di una crema calorica derivata da HM (gruppo Crema) avranno una durata iniziale della degenza ospedaliera più breve rispetto ai bambini che ricevono il regime standard di un esclusivo Dieta a base di HM (gruppo di controllo).

Il disegno dello studio è uno studio controllato randomizzato su neonati pretermine (peso alla nascita 500-1250 g) che confronta l'uso di un integratore di crema di latte umano aggiunto a una dieta esclusiva a base di HM (gruppo Crema) con una dieta esclusiva a base di HM senza l'uso di un integratore di crema (gruppo di controllo). Ogni gruppo di studio utilizzerà il latte materno, il donatore HM se necessario (il donatore HM dovrebbe essere ottenuto da una Human Milk Banking Association of North America (HMBANA) o dalla banca del latte Prolacta che utilizza la pastorizzazione del metodo Holder e non omogeneizza il latte) e un donatore fortificante derivato dal latte umano (Prolact+ H2MF®) secondo il protocollo di alimentazione dello studio. L'alimentazione verrà effettuata secondo il protocollo in cui la fortificazione inizierà quando il bambino riceverà 60 ml/kg/giorno di nutrizione enterale. La randomizzazione verrà eseguita in blocchi (dimensione del blocco per rimanere in cieco) senza l'uso di variabili di stratificazione ad eccezione del sito di studio. Mentre l'accecamento dei gruppi di studio è sempre auspicabile negli studi randomizzati, a causa della natura degli interventi e dei diversi metodi con cui la nutrizione viene preparata e fornita in diverse unità, ciò non sarà possibile per questo studio.

Misura di prova:

Il numero di neonati da includere in questo studio si basa sull'endpoint primario di una riduzione della durata della degenza ospedaliera in giorni di 12,1 giorni con una deviazione standard di 31 giorni. Con un livello di significatività del 5% a due code e una potenza dell'80%, è necessaria una dimensione del campione di 210 (n=105 per gruppo) per dimostrare una differenza di questa entità tra i 2 gruppi di studio.

Durata dello studio:

Tutti i bambini dello studio saranno seguiti fino alla dimissione o al trasferimento dall'istituto medico o alla morte (la degenza ospedaliera è una media prevista di 10 settimane). I neonati passeranno completamente da una dieta esclusiva a base di HM non prima di 34 settimane PMA, tuttavia, i neonati saranno seguiti fino alla dimissione dall'ospedale (per un totale di una media stimata di 10 settimane) per raccogliere dati antropometrici e sui risultati dello studio.

Popolazione di studio:

Ogni soggetto dello studio deve soddisfare tutti i criteri di inclusione indicati e nessuno dei criteri di esclusione.

Procedura di studio:

Dopo che l'idoneità del bambino è stata determinata e il consenso informato è stato ottenuto dal genitore o dal tutore legale, i bambini verranno randomizzati utilizzando uno schema di blocco stratificato (per sito di studio) sopra indicato nel gruppo che riceverà la crema di latte umano (Supplemento alla crema) o non (controllo). Tutti i neonati dello studio seguiranno il protocollo di alimentazione dello studio. L'uso del fortificante, sia i tempi di inizio che l'avanzamento dei mangimi saranno per protocollo di studio come tollerato. I bambini dello studio devono ricevere solo una dieta esclusiva a base di HM e non devono deviare dal protocollo (ricezione di latte artificiale, olio di trigliceridi a catena media (MCT), integratore proteico liquido, fortificante bovino, ecc.). Una volta iniziata la fortificazione del latte materno (della madre o del donatore) e i neonati raggiungono una poppata di almeno 100 ml/kg/giorno, per i neonati randomizzati nel gruppo crema, inizieranno a ricevere il supplemento crema secondo il protocollo. Il supplemento di crema HM verrà aggiunto ai mangimi per fornire ulteriori 2 kcal/oz di energia (la quantità di crema da aggiungere equivale alla quantità di latte non fortificato x 0,04 arrotondata al ml intero più vicino). Ad esempio, 4 ml di panna vengono aggiunti a 96 ml di latte non fortificato e quindi il fortificante viene aggiunto alla miscela di latte e panna. Il gruppo di controllo non riceverà la crema e sarà nutrito secondo la Tabella 1. I neonati saranno seguiti e studiati fino alla dimissione, al trasferimento in un istituto non di studio, alla rimozione dallo studio o alla morte. A partire da non prima di 34 settimane di PMA, i neonati passeranno nell'arco di 5 giorni al latte materno con fortificante bovino o alla formula di transizione secondo lo standard di cura del sito di indagine. Tutti i bambini avranno una risonanza magnetica cerebrale all'età "equivalente a termine" (se questa è una pratica di routine nel sito dello studio). I neonati avranno anche la composizione corporea determinata dalla scansione DXA (dual energy x-ray absorptiometry) (se disponibile presso il sito dello studio). Una visita di studio ambulatoriale avverrà da 18 a 24 mesi dopo la dimissione per ottenere dati antropometrici, anamnesi medica provvisoria, informazioni demografiche e socioeconomiche e storia nutrizionale del bambino dalla dimissione (formula, latte materno, vitamine e farmaci). Durante questa visita verrà eseguita anche una valutazione dello sviluppo neurologico (The Bayley Scales of Infant Development III) da parte di un tester certificato. Inoltre, durante questa visita verranno raccolti i dati dei ricoveri in terapia intensiva neonatale. La raccolta dei dati includerà: dati demografici (età gestazionale, peso alla nascita, sesso e razza), punteggi APGAR, problemi relativi all'alimentazione e all'alimentazione (nutrizione e componenti dei genitori, regime alimentare, intolleranza alimentare), parametri di crescita (peso, lunghezza e circonferenza cranica ), farmaci (caffeina, furosemide, clorotiazide, idrocortisone, desametasone, insulina e dopamina), laboratori correlati alla nutrizione e morbilità (emorragia intraventricolare, dotto arterioso pervio, enterocolite necrotizzante, perforazione intestinale spontanea, episodi di sepsi, malattia polmonare cronica).

Misure antropometriche:

In ciascun sito di studio, il personale di studio designato (preferibilmente non più di 3 persone costantemente addestrate), sarà responsabile delle misurazioni antropometriche settimanali. Il personale sarà addestrato o dimostrerà competenza nell'ottenere misurazioni antropometriche utilizzando attrezzature adeguate. Prenderanno pesi settimanali, lunghezze utilizzando solo una tavola per la lunghezza dello studio da fornire e misurazioni della circonferenza della testa. Ogni misurazione verrà eseguita due volte e verrà registrata la media delle due (per la misurazione settimanale).

Campioni di latte umano:

Tre volte alla settimana (in 3 giorni separati), verranno prelevati campioni di latte umano (sia della madre che del donatore) per bambino in studio (4 ml in una siringa) e saranno conservati per future analisi dei macronutrienti dopo il completamento dello studio. I campioni devono essere conservati a -20 gradi C. Il campione deve provenire da un lotto di latte umano non fortificato e deve rappresentare il latte da utilizzare per preparare 24 ore di poppate. I campioni archiviati verranno inviati al centro studi coordinatore per l'analisi post-studio.

Campioni di microbioma:

Per tutti i neonati arruolati, gli aspirati tracheali (se intubati nelle prime 24 ore di vita) e le feci per la valutazione post-studio delle vie aeree e del microbioma gastrointestinale dei neonati saranno raccolti come fattibile. Un recente studio di Lohmann et al. ha mostrato che la ridotta diversità del microbioma può essere un fattore importante nello sviluppo della BPD. Inoltre, gli studi hanno dimostrato che il latte materno influisce positivamente sul microbioma dei neonati prematuri. Gli aspirati tracheali saranno ottenuti per protocollo di studio se i bambini sono intubati alla nascita fino a 24 ore di età, 48-72 ore di età, 7 giorni di età e 28 giorni di età o al momento dell'estubazione se prima. Qualsiasi aspirato tracheale ottenuto entro questo lasso di tempo è accettabile (i campioni sono utili con l'aspirazione e la cura di routine). I campioni di feci saranno ottenuti secondo il protocollo di studio alla 1a, 2a, 3a e 4a settimana di vita. Dovrebbero essere ottenute le prime feci dei bambini (meconio). I campioni saranno raccolti e congelati a -80 gradi C e saranno inviati al centro di studio coordinatore per l'analisi del microbioma post-studio.