Tkáňová studie u pacientů podstupujících buněčnou terapii CAR-T (CAR_21_01) (CAR_21_01)

Imunoterapie "CAR-T" ("Chimeric Antigen Receptor T cell therapes") je terapie založená na T buňkách exprimujících chemický receptor pro specifický antigen indikovaná u pacientů s některými typy onkohematologických patologií, které nereagovaly na jiné formy léčby, jako jsou: relabující nebo refrakterní non-Hodgkinovy ​​lymfomy, včetně difuzního velkobuněčného B-lymfomu, primárního B-buněčného mediastinálního lymfomu, transformovaného folikulárního lymfomu, lymfomu z plášťových buněk, akutní lymfoblastické leukémie u dětí a mladých dospělých (<26 let) a mnohočetných myelom. Tato terapie je absolutně inovativní přístup, který spočívá v personalizované imunoterapii živými buňkami, která modifikuje imunitní systém pacienta příjemce tak, aby byl schopen rozpoznat a vymýtit neoplastické buňky exprimující antigen, na který byly buňky upraveny. Terapie CAR-T využívá specifické imunitní buňky (T lymfocyty) pacienta izolované z jeho periferní krve, upravené integrací genetického materiálu kódujícího chimérický receptor, expandované in vitro a poté znovu infundované, aby aktivovaly odpověď imunitního systému proti choroba.

Tento přístup má několik biologických výhod:

1. dodat pacientovi „přeprogramované T buňky“ s novým a specifickým aktivačním mechanismem;
2. překonání imunitní tolerance vůči rakovinným buňkám;
3. obcházení HLA-zprostředkovaného mechanismu rozpoznávání antigenu; Terapie CAR-T, které získaly rozhodnutí o registraci (AIC) v Evropské unii a v Itálii, jsou: lék Kymriah, lék Yescarta.

Terapeutické indikace, pro které byly schváleny, jsou:

• Kymriah (tisagenlecleucel): dětští a mladí dospělí pacienti do 25 let s B-buněčnou akutní lymfoblastickou leukémií, kteří nikdy nereagovali na chemoterapii nebo u kterých došlo k relapsu po alogenní transplantaci krvetvorných buněk nebo po nejméně 2 liniové chemoterapii; pacienti s difuzním velkobuněčným B lymfomem nebo DLBCL, kteří již podstoupili alespoň 2 linie systémové terapie;
• Yescarta (axicabtagene ciloleucel): pacienti s difuzním velkobuněčným B lymfomem nebo DLBCL, primárním mediastinálním B buněčným lymfomem nebo PMBCL, kteří již podstoupili alespoň 2 linie systémové terapie. Terapie CAR-T představují důležitou terapeutickou možnost pro lymfoproliferativní onemocnění uvedená výše a byly studovány u pacientů, u kterých se předchozí standardní strategie (chemoterapie a transplantace krvetvorných buněk) neosvědčily.

Přestože představují účinnou poslední terapeutickou možnost u pacientů s pokročilým onemocněním a rezistentních vůči tradičním liniím chemoterapie, použití terapií CAR-T se neobejde bez závažných komplikací, spíše naopak. Konkrétně se jedná o:

• syndrom uvolňování cytokinů (CRS);
• Snížení počtu B lymfocytů (hypogamaglobulinémie);
• Neurologické nežádoucí reakce;

Pochopení determinant masivní zánětlivé odpovědi, která je základem toxicity terapie CAR-T, zůstává do značné míry nejasné. V lékařsko-vědecké komunitě je sdílený názor, že to, co je definováno jako „cílový efekt“ buněk CAR na cílové nádorové buňky a následná imunitní odpověď, je jedním z faktorů spouštějících masivní prozánětlivou cytokinovou reakci, ale mechanismy, které jsou základem a které mohou léčbu předvídat a personalizovat, případně jí i předcházet, zatím nejsou definovány. Existuje hypotéza a v tomto ohledu začíná být k dispozici několik studií, že složení a poměry populací leukocytů (mimo jiné CD4 a CD8) používaných pro produkci CAR T mohou ovlivnit klinický výsledek u pacienta. Zejména proliferace a perzistence CAR buněk u pacienta jsou klíčovými faktory určujícími účinnost samotné terapie. Z toho vyplývá potřeba charakterizovat různé buněčné podskupiny jak v populaci CD3+CAR+, tak v populaci CD3+CAR- v klinickém průběhu pacienta. Zásadní je také studium epigenetického stavu samotných lymfocytárních populací a také biologického věku pacienta s ním spojeného. Je to ve skutečnosti prvek, o kterém se předpokládá, že hraje zásadní roli v klinické odpovědi. Ve skutečnosti je hodnocení biologického věku subjektu indexem složeným z molekulárních markerů (jako je epigenetický stav jaderných buněk), které silně korelují s chronologickým věkem, ale jsou schopné vyjádřit rychlost stárnutí jednotlivého jedince, i buněk jeho imunitního systému a následně je schopen s větším důrazem než chronologickým věkem upozornit na zdravotní rizika spojená s terapií a jeho zánětlivý stav. Dalším prvkem, který je třeba vzít v úvahu v celkovém obrazu, který zvažujeme, je úloha, kterou hrají mikroRNA (miRNA) jako klíčové regulátory přežití, diferenciace a funkce T-buněk, což jsou všechny klíčové faktory ovlivňující výsledek imunoterapie. adoptivní založené na buňkách CAR. MikroRNA jsou krátké řetězce RNA s regulační funkcí buněčné exprese genů, zejména při modulaci zánětu. Z tohoto důvodu je jejich studium v ​​kontextu, o kterém uvažujeme, prvořadé.

Vzhledem k těmto předpokladům jsou hlavními cíli studie následující:

1. Studium epigenetiky ve vzorcích periferní krve odebraných pacientům podstupujícím terapii CAR-T. Zejména bude provedena epigenetická analýza cirkulujících leukocytů a extracelulární frakce obsažené v plazmatických nanovezikulech za účelem stanovení epigenomu a jeho korelace s klinickým výsledkem pacientů;
2. Studium mikroRNA extrahovaných z extracelulárních vezikul a leukocytů pacientů podstupujících terapii CAR-T za účelem korelace hladin s klinickým výsledkem pacientů;
3. Studie populací lymfocytů a myeloidů u hematologického pacienta PRE a POST infuze CAR-T buněk s cílem korelovat hladiny s klinickým výsledkem pacientů; K dosažení těchto cílů bude zahájena monocentrická a průzkumná studie, která zahrnuje použití lidských tkání in vitro, v tomto případě krve, u pacientů podrobených infuzi buněk CAR-T. Studie bude nabídnuta všem pacientům podstupujícím infuzi CAR-T buněk v programu pokročilé buněčné terapie IRCCS univerzitní nemocnice v Bologni. Očekává se, že studie bude trvat 5 let a zapíše se do ní 35 pacientů ročně. Analýza vzorků bude provedena v laboratořích prof. Massimiliana Bonafèho, spoluautora studie, zdarma.

Vzorky periferní krve budou použity k provedení studie a budou odebrány v následujících časech:

• k aferéze;
• při vstupu na oddělení;
• v den -1;
• v den 0 (2 hodiny po infuzi);
• za den +1, +3, +5, +7, +9, +11, +13, +30, +90, +180, +365;

Odběry tkání se shodují s odběry, které představují současný standard v běžné klinické praxi u transplantovaného pacienta; proto budou vzorky odebírány s opatrností, aby neznehodnotily běžné postupy diagnostické pomoci. Výsledky této studie budou mít primární dopad na klinickou péči zaměřenou na zvládnutí komplikací terapie CAR-T a na pochopení biologických mechanismů, které jsou jejich základem.