Tato stránka byla automaticky přeložena a přesnost překladu není zaručena. Podívejte se prosím na anglická verze pro zdrojový text.

Profylaktický topický epinefrin ke snížení krvácení u transbronchiálních plicních biopsií (PROPHET)

23. srpna 2024 aktualizováno: Robert M Reed, University of Maryland, Baltimore

Profylaktický topický epinefrin ke snížení krvácení souvisejícího s transbronchiální plicní biopsií u příjemců transplantace plic: Prospektivní dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie (PROPHylaktický epinefrin v transbronchiální biopsii [PROPHET] Trial)

Krvácení představuje potenciál pro významné komplikace po transbronchiálních plicních biopsiích. Vyšetřovatelé předpokládají, že profylaktická intrabronchiální instilace topického epinefrinu sníží pravděpodobnost krvácení. Vyšetřovatelé plánují dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou studii k vyhodnocení této hypotézy.

Přehled studie

Postavení

Dokončeno

Podmínky

Intervence / Léčba

Detailní popis

Role profylaktického topického epinefrinu při zlepšování hemostázy a prevenci klinicky významného plicního krvácení nebyla v minulosti nikdy formálně studována, a to navzdory jeho běžnému použití u pneumologů provádějících bronchoskopickou TBLB. Příjemci transplantátu plic podstupují četné bronchoskopie a TBLB pro sledování a hodnocení ACR a plicní infekce, zejména během prvního roku po transplantaci. Tato populace může mít sklon ke krvácení souvisejícím s TBLB a může mít prospěch z opatření ke snížení frekvence a rozsahu této relativně časté komplikace.

Ve studii PROPHET mají vyšetřovatelé v úmyslu posoudit stupeň krvácení souvisejícího s biopsií, opatření přijatá ke kontrole krvácení a potenciální účinky krvácení po dokončení zamýšleného postupu u 50 bronchoskopických postupů provedených u příjemců transplantace jedné a dvou plic, randomizovaných do profylaktický topický epinefrin versus placebo (normální fyziologický roztok). Účastník studie, lékař provádějící TBLB a nezávislý pozorovatel prohlížející záznam procedury budou vůči randomizaci zaslepeni. Další použití opatření ke kontrole krvácení, ke kterému dochází během výkonu, stejně jako rozhodnutí dokončit výkon podle plánu nebo jej předčasně přerušit, bude ponecháno na uvážení provádějícího lékaře. Tímto způsobem se výzkumníci snaží objasnit potenciální roli topického epinefrinu v prevenci krvácení z dýchacích cest souvisejícího s TBLB u příjemců transplantovaných plic a posoudit, zda dávka a objem instilace používané v instituci výzkumníků zahrnují účinný prostředek k prevenci hemoragických komplikace TBLB.

HYPOTÉZA

Vyšetřovatelé předpokládají, že profylaktická instilace topického epinefrinu před provedením TBLB sníží frekvenci a rozsah krvácení souvisejícího s biopsií a povede k tomu, že méně výkonů bude přerušeno dříve, než bylo zamýšleno kvůli krvácivým komplikacím, a také se zkrátí celková doba výkonu kvůli preventivní účinek na krvácení. Současně výzkumníci předpokládají, že instilace topického epinefrinu nebude spojena s profilem závažných nežádoucích účinků ve srovnání s placebem.

KONKRÉTNÍ CÍLE

V této randomizované-kontrolované dvojitě zaslepené placebem kontrolované klinické studii budou pacienti po transplantaci plic, u nichž je plánována bronchoskopie s TBLB jako součást jejich rutinní standardní péče, randomizováni tak, aby dostávali fixní dávku a objem topického endobronchiálního epinefrinu oproti odpovídajícímu objemu placeba, které bude instilována do cílové biopsie dýchacích cest před provedením TBLB. Tato studie se konkrétně zaměří na poskytnutí následujících informací:

Cíl 1: Prokázat proveditelnost hodnocení krvácení souvisejícího s TBLB, včetně:

  1. Stupeň krvácení souvisejícího s TBLB pomocí standardizované stupnice používané lékařem provádějícím výkon ke kvantifikaci stupně krvácení souvisejícího s výkonem.
  2. Stupeň krvácení souvisejícího s TBLB pomocí standardizované hodnotící škály používané dvěma nezávislými pozorovateli zaslepenými k údajům o pacientech a přiřazení studijního léku, kteří zkontrolují videozáznam postupu, aby kvantifikovali stupeň krvácení souvisejícího s výkonem.
  3. Velikost variability mezi pozorovateli při hodnocení krvácení souvisejícího s TBLB na základě přehledu videozáznamu postupu.

Cíl 2: Vyhodnotit hypotézu, že profylaktické podávání topického epinefrinu vede ke snížení krvácení souvisejícího s TBLB u příjemců transplantátu plic, včetně:

  1. Frekvence aktivních opatření přijatých ke kontrole plicního krvácení, jakmile k němu došlo.
  2. Podíl výkonů dokončených podle plánu, pokud jde o získání předem definovaného cílového počtu bioptických vzorků.
  3. Srovnání mezi příjemci transplantace jedné a dvou plic z hlediska prevalence a stupně krvácení souvisejícího s TBLB.
  4. Identifikace klinických faktorů spojených se zvýšeným nebo sníženým rizikem krvácení souvisejícího s výkonem.

Cíl 3: Vyhodnotit hypotézu, že profylaktické podávání topického epinefrinu ovlivňuje celkovou účinnost bronchoskopie s výkonem TBLB, včetně:

  1. Celková délka bronchoskopického výkonu.
  2. Podíl výkonů dokončených podle plánu z hlediska počtu získaných adekvátních biopsií podle posouzení lékaře provádějícího bronchoskopii.
  3. Podíl výkonů vedoucích k získání adekvátních bioptických vzorků, které umožňují správné patologické hodnocení přiřazení patologické diagnózy.

Cíl 4: Prozkoumat hypotézu, že instilace naší předem specifikované dávky a objemu topického epinefrinu do cílových bioptických dýchacích cest není spojena s profilem nežádoucích účinků, který by se významně odlišoval od placeba, včetně:

  1. Prevalence klinicky významných hemodynamických změn.
  2. Prevalence srdečních nežádoucích příhod, včetně abnormalit vedení, arytmie a ischemie myokardu.
  3. Prevalence dalších vaskulárních nežádoucích příhod, včetně mrtvice, mezenterické ischemie a kritické ischemie končetiny.
  4. Identifikace klinických faktorů spojených se zvýšeným nebo sníženým rizikem nežádoucích účinků souvisejících s léky.

Typ studie

Intervenční

Zápis (Aktuální)

66

Fáze

  • Fáze 2
  • Fáze 3

Kontakty a umístění

Tato část poskytuje kontaktní údaje pro ty, kteří studii provádějí, a informace o tom, kde se tato studie provádí.

Studijní místa

  • Spojené státy
    • Maryland
      • Baltimore, Maryland, Spojené státy, 21201
        • University of Maryland Medical Center
      • Baltimore, Maryland, Spojené státy, 21201
        • University of Maryland Medical Center - Midtown Campus

Kritéria účasti

Výzkumníci hledají lidi, kteří odpovídají určitému popisu, kterému se říká kritéria způsobilosti. Některé příklady těchto kritérií jsou celkový zdravotní stav osoby nebo předchozí léčba.

Kritéria způsobilosti

Věk způsobilý ke studiu

18 let a starší (Dospělý, Starší dospělý)

Přijímá zdravé dobrovolníky

Ne

Popis

Kritéria pro zařazení:

  • Muži a ženy ve věku ≥18 let.
  • Příjemci transplantace jedné nebo dvou plic plánovaní na bronchoskopii s TBLB.
  • Ochota podepsat informovaný souhlas s účastí na studii.

Kritéria vyloučení:

  • Věk <18 let.
  • Těhotenství.
  • Neschopnost porozumět a poskytnout písemný informovaný souhlas.

Kritéria vyloučení pro TBLB:

  • Počet krevních destiček <50 K/mikroL.
  • Mezinárodní normalizovaný poměr (INR) >1,5.
  • Známá krvácivá diatéza.
  • Použití profylaktické nebo terapeutické dávky nefrakcionovaného heparinu do 6 hodin po výkonu.
  • Použití profylaktické dávky nízkomolekulárního heparinu do 12 hodin od výkonu.
  • Použití terapeutické dávky nízkomolekulárního heparinu do 24 hodin od výkonu.
  • Použití perorálních přímých inhibitorů trombinu nebo perorálních inhibitorů faktoru 10a do 48 hodin po výkonu.
  • Použití klopidogrelu, tiklopidinu, tikagreloru nebo prasugrelu do 5 dnů od výkonu.
  • Urémie, definovaná jako odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (eGFR) ≤30 ml/min.
  • Středně těžká až těžká plicní hypertenze definovaná středním tlakem v plicnici >40 mm Hg při katetrizaci pravého srdce nebo odhadovaným systolickým tlakem v plicnici > 62 mm Hg při transtorakální echokardiografii, obojí provedeno do 1 roku od výkonu.
  • Dodatečný synchronní výkon s možným krvácením (povolena bronchoalveolární laváž a endobronchiální biopsie).
  • Dekompenzovaná jaterní cirhóza, definovaná jako přítomnost klinicky významného ascitu, klinický průkaz jícnových nebo žaludečních varixů nebo anamnéza krvácení ze žaludečních nebo jícnových varixů.
  • Předchozí krvácení z dýchacích cest související s TBLB vyžadující přijetí do nemocnice nebo pokročilá opatření k dosažení hemostázy, včetně endotracheální intubace, aplikace bronchiálního blokátoru, embolizace bronchiální tepny nebo chirurgického zákroku.

Vylučovací kritéria pro aplikaci topického epinefrinu:

  • Systolické srdeční selhání s ejekční frakcí (EF) < 35 % podle echokardiografie provedené během jednoho roku před výkonem.
  • Infarkt myokardu, akutní koronární syndrom, perkutánní koronární intervence nebo bypass koronární tepny během 6 měsíců před výkonem.
  • Příznaky a/nebo EKG nálezy svědčící pro probíhající srdeční ischemii v den výkonu.
  • Srdeční valvulopatie středního až těžkého stupně podle echokardiografie provedené během jednoho roku před výkonem.
  • Nedostatečně kontrolovaná supraventrikulární arytmie, včetně fibrilace síní, flutteru síní a reentrantní tachykardie atrioventrikulárního uzlu (AVNRT), jak bylo zjištěno EKG nebo monitorováním srdce v době výkonu.
  • Přítomnost interního kardioverteru/defibrilátoru.
  • Anamnéza druhého nebo třetího stupně (úplného) srdečního bloku nebo syndromu nemocného sinusu.
  • Základní EKG nebo srdeční monitorování odhalující častý výskyt (≥10 událostí za minutu) síňové nebo komorové ektopie dokumentované před výkonem nebo v době výkonu.
  • Anamnéza ventrikulárních arytmií vyžadujících farmakologickou nebo elektrickou kardioverzi během 2 let před výkonem.
  • Hladina draslíku v séru <3,0 mmol/l během týdne před výkonem.
  • Hladina glukózy v séru ≥300 mg/dl během týdne před výkonem.
  • Jakákoli anamnéza kritické ischemie související s onemocněním periferních tepen.
  • Trvalé měření klidové srdeční frekvence (HR) ≥120 tepů za minutu před nebo v době výkonu.
  • Trvalé měření klidového systolického krevního tlaku (SBP) ≥180 mm Hg před nebo v době výkonu.
  • Trvalé měření klidového diastolického krevního tlaku (DBP) ≥110 mm Hg před nebo v době výkonu.
  • Akutní glaukom s uzavřeným úhlem v anamnéze do jednoho roku od výkonu.
  • Diagnóza feochromocytomu vyžadující farmakologickou léčbu blokátorem alfa adrenoreceptorů v době výkonu.
  • Diagnóza tyreotoxikózy vyžadující farmakologickou léčbu antityreoidálním přípravkem v době výkonu.

Studijní plán

Tato část poskytuje podrobnosti o studijním plánu, včetně toho, jak je studie navržena a co studie měří.

Jak je studie koncipována?

Detaily designu

  • Primární účel: Prevence
  • Přidělení: Randomizované
  • Intervenční model: Paralelní přiřazení
  • Maskování: Čtyřnásobek

Zbraně a zásahy

Skupina účastníků / Arm
Intervence / Léčba
Experimentální: Profylaktický topický epinefrin
Účastníci studie, kteří splňují kritéria pro zařazení a vyloučení a byli přiděleni do této větve, budou randomizováni tak, aby dostávali profylaktický endobronchiální topický epinefrin zaslepeným způsobem před provedením transbronchiální plicní biopsie.
Lék: Aktuální epinefrin
Profylaktický topický epinefrin
Komparátor placeba: Placebo
Účastníci studie, kteří splňují kritéria pro zařazení a vyloučení a byli přiděleni do tohoto ramene, budou randomizováni k tomu, aby dostali profylaktické endobronchiální topické placebo ve formě normálního fyziologického roztoku zaslepeným způsobem před provedením transbronchiální plicní biopsie.
Lék: Placebo
Lokální placebo (normální fyziologický roztok)
Ostatní jména:
  • Placebo

Co je měření studie?

Primární výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Intraprocedurální klasifikace krvácení prováděná výkonným bronchoskopistou
Časové okno: Tento výsledek bude analyzován v době provedení procedury a do 48 hodin po zákroku.

Intraprocedurální krvácení hodnotí provádějící bronchoskopista podle následující stupnice:

  1. Žádné krvácení.
  2. Mírné krvácení – Jakékoli krvácení pocházející z cílových dýchacích cest biopsie vyžadující zaklínění bronchoskopu nebo pohyb „dovnitř a ven“ za účelem dosažení hemostázy.
  3. Středně silné krvácení – Jakékoli krvácení pocházející z bioptických cílových dýchacích cest vyžadující kromě manévrování bronchoskopem aplikaci ledového fyziologického roztoku nebo lokálního epinefrinu nebo umístění pacienta s krvácející plící do závislé polohy.
  4. Těžké krvácení - Jakékoli krvácení pocházející z bioptických cílových dýchacích cest vyžadující kromě výše uvedených manévrů předčasné ukončení výkonu nebo vyžadující aplikaci balónkové tamponády, endotracheální intubaci, aplikaci bronchiálního blokátoru nebo použití jiných invazivních opatření k dosáhnout hemostázy, jako je embolizace bronchiální tepny nebo chirurgický zákrok.
Tento výsledek bude analyzován v době provedení procedury a do 48 hodin po zákroku.

Sekundární výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Výskyt žádného, ​​malého nebo středního krvácení podle definice nezávislého recenzenta.
Časové okno: Tento výsledek je definován jako krvácení, ke kterému dochází během bronchoskopického výkonu a je považováno za související s transbronchiální plicní biopsií a až 30 minut po vyjmutí bronchoskopu.
Prevalence žádného, ​​malého nebo středního krvácení během bronchoskopie, jak je definováno dvěma nezávislými recenzenty, kteří budou zkoumat video procedury, aniž by viděli informace o jednotlivých pacientech, přiřazení studovaného léku a jakákoli data související s procedurou nezaznamenaná na videu.
Tento výsledek je definován jako krvácení, ke kterému dochází během bronchoskopického výkonu a je považováno za související s transbronchiální plicní biopsií a až 30 minut po vyjmutí bronchoskopu.
Hodnocení intraprocedurálního krvácení provádějícím bronchoskopistou
Časové okno: Tento výsledek bude analyzován v době provedení procedury a do 48 hodin po zákroku.

Intraprocedurální krvácení hodnotí provádějící bronchoskopista podle následující stupnice:

  1. Žádné krvácení.
  2. Mírné krvácení – Jakékoli krvácení pocházející z cílových dýchacích cest biopsie vyžadující zaklínění bronchoskopu nebo pohyb „dovnitř a ven“ za účelem dosažení hemostázy.
  3. Středně silné krvácení – Jakékoli krvácení z cílových dýchacích cest biopsie vyžadující kromě manévrování bronchoskopem aplikaci ledového fyziologického roztoku nebo lokálního epinefrinu nebo umístění pacienta s krvácející plící do závislé polohy.
  4. Těžké krvácení - Jakékoli krvácení pocházející z bioptických cílových dýchacích cest vyžadující kromě výše uvedených manévrů předčasné ukončení výkonu nebo aplikaci balónkové tamponády, endotracheální intubaci, aplikaci bronchiálního blokátoru nebo použití jiných invazivních opatření k dosáhnout hemostázy, jako je embolizace bronchiální tepny nebo chirurgický zákrok.
Tento výsledek bude analyzován v době provedení procedury a do 48 hodin po zákroku.
Počet provedených průchodů kleštěmi
Časové okno: Tento výsledek bude analyzován v době provádění postupu.
Počet bioptických kleští provedených během bronchoskopie.
Tento výsledek bude analyzován v době provádění postupu.
Počet získaných adekvátních vzorků tkáně
Časové okno: Tento výsledek bude analyzován v době provádění postupu.
Počet adekvátních vzorků tkáně získaných během bronchoskopie podle posouzení provádějícího bronchoskopisty.
Tento výsledek bude analyzován v době provádění postupu.
Předčasné ukončení řízení
Časové okno: Tento výsledek bude analyzován v době provádění postupu.
Předčasné ukončení výkonu z důvodu krvácivé komplikace, definované jako nedosažení cílového počtu vzorků tkáně stanoveného provádějícím bronchoskopistou před výkonem souvisejícím s krvácením.
Tento výsledek bude analyzován v době provádění postupu.
Délka procedury
Časové okno: Délka procedury od prvního zavedení bronchoskopu do posledního vyjmutí bronchoskopu.
Délka procedury od prvního zavedení bronchoskopu do posledního vyjmutí bronchoskopu.
Délka procedury od prvního zavedení bronchoskopu do posledního vyjmutí bronchoskopu.
Celkový objem použitého ledového fyziologického roztoku
Časové okno: Tento výsledek bude analyzován v době provádění postupu.
Celkový objem (ml) ledového fyziologického roztoku použitého během procedury.
Tento výsledek bude analyzován v době provádění postupu.
Celková použitá dávka nepřimíchaného topického epinefrinu
Časové okno: Tento výsledek bude analyzován v době provádění postupu.
Celková dávka (mg) nepřimíchaného topického epinefrinu použitá během procedury.
Tento výsledek bude analyzován v době provádění postupu.
Jakékoli použití hemostatických opatření
Časové okno: Tento výsledek bude analyzován v době provádění postupu.
Jakékoli použití hemostatických procedur včetně balónkové tamponády, endobronchiálního blokátoru, embolizace bronchiální tepny, urgentní operace.
Tento výsledek bude analyzován v době provádění postupu.
Jakékoli použití zařízení nebo postupů se záměrem zajistit dýchací cesty
Časové okno: Tento výsledek bude analyzován v době provádění postupu.
Jakékoli použití zařízení nebo postupů se záměrem zajistit dýchací cesty včetně ústních dýchacích cest, nosních dýchacích cest, laryngeální masky, endotracheální intubace, nouzové krikotyreoidotomie a nouzové tracheostomie.
Tento výsledek bude analyzován v době provádění postupu.
Neplánovaný příjem do nemocnice.
Časové okno: Tento výsledek bude analyzován v době provedení procedury a do 48 hodin po zákroku.
Neplánovaný příjem do nemocnice.
Tento výsledek bude analyzován v době provedení procedury a do 48 hodin po zákroku.
Patologická diagnóza dosažena.
Časové okno: Až 30 dní po zákroku.
Biopsie vedoucí k získání vzorku, který umožňuje životaschopnou patologickou diagnózu.
Až 30 dní po zákroku.
Úmrtnost ze všech příčin
Časové okno: Do 3 hodin po instilaci studovaného léku.
Úmrtnost ze všech příčin
Do 3 hodin po instilaci studovaného léku.
Akutní kardiovaskulární příhoda
Časové okno: Do 30 minut po instilaci studovaného léku.
Akutní kardiovaskulární příhoda, včetně srdeční zástavy, nově vzniklé bolesti na hrudi, akutní ischemie myokardu, plicního edému, akutní ischemické cévní mozkové příhody, kritické ischemie končetiny, akutní mezenterické ischemie.
Do 30 minut po instilaci studovaného léku.
Akutní glaukom s uzavřeným úhlem
Časové okno: Do 30 minut po instilaci studovaného léku.
Akutní glaukom s uzavřeným úhlem
Do 30 minut po instilaci studovaného léku.
Nové změny na EKG svědčící pro ischemii myokardu
Časové okno: Do 30 minut po instilaci studovaného léku.
Nové změny na EKG svědčící pro ischemii myokardu, včetně změn segmentu ST (definováno: elevace ST segmentu ≥1 mm nebo deprese segmentu ST ≥3 mm u ≥2 prekordiálních nebo končetinových EKG svodů, které společně odpovídají jedné ze srdečních stěn), nový výskyt ventrikulární tachykardie, významné zvýšení (≥10 za minutu) výskytu ventrikulárních ektopických tepů, nově vzniklá supraventrikulární arytmie, nově vzniklá blokáda raménka raménka a nově vzniklá atrioventrikulární blokáda 2. nebo 3. stupně.
Do 30 minut po instilaci studovaného léku.
Významná změna srdeční frekvence
Časové okno: Do 30 minut po instilaci studovaného léku.
Významná změna srdeční frekvence, definovaná jako srdeční frekvence > 120 bpm a/nebo zvýšení o ≥ 30 bpm nad výchozí hodnotu nebo srdeční frekvence < 60 bpm a/nebo ≥ 30 bpm pod výchozí hodnotu.
Do 30 minut po instilaci studovaného léku.
Významná změna systolického krevního tlaku
Časové okno: Do 30 minut po instilaci studovaného léku.
Významná změna systolického krevního tlaku, definovaná jako zvýšení systolického krevního tlaku >180 mm Hg a/nebo ≥40 mm Hg nad výchozí hodnotou; zvýšení diastolického krevního tlaku >110 mm Hg a/nebo ≥20 mm Hg nad výchozí hodnotu; nebo pokles systolického krevního tlaku <90 mm Hg a/nebo ≥20 mm Hg pod výchozí hodnotu.
Do 30 minut po instilaci studovaného léku.

Spolupracovníci a vyšetřovatelé

Zde najdete lidi a organizace zapojené do této studie.

Sponzor

University of Maryland, Baltimore

Vyšetřovatelé

  • Vrchní vyšetřovatel: Robert M Reed, MD, University of Maryland, Baltimore

Publikace a užitečné odkazy

Osoba odpovědná za zadávání informací o studiu tyto publikace poskytuje dobrovolně. Mohou se týkat čehokoli, co souvisí se studiem.

Obecné publikace

Termíny studijních záznamů

Tato data sledují průběh záznamů studie a předkládání souhrnných výsledků na ClinicalTrials.gov. Záznamy ze studií a hlášené výsledky jsou před zveřejněním na veřejné webové stránce přezkoumány Národní lékařskou knihovnou (NLM), aby se ujistily, že splňují specifické standardy kontroly kvality.

Hlavní termíny studia

Začátek studia (Aktuální)

1. července 2017

Primární dokončení (Aktuální)

2. července 2021

Dokončení studie (Aktuální)

2. července 2021

Termíny zápisu do studia

První předloženo

17. dubna 2017

První předloženo, které splnilo kritéria kontroly kvality

21. dubna 2017

První zveřejněno (Aktuální)

25. dubna 2017

Aktualizace studijních záznamů

Poslední zveřejněná aktualizace (Aktuální)

28. srpna 2024

Odeslaná poslední aktualizace, která splnila kritéria kontroly kvality

23. srpna 2024

Naposledy ověřeno

1. srpna 2024

Více informací

Termíny související s touto studií

Další relevantní podmínky MeSH

Další identifikační čísla studie

  • HP-00070208

Plán pro data jednotlivých účastníků (IPD)

Plánujete sdílet data jednotlivých účastníků (IPD)?

NE

Informace o lécích a zařízeních, studijní dokumenty

Studuje lékový produkt regulovaný americkým FDA

Ano

Studuje produkt zařízení regulovaný americkým úřadem FDA

Ne

produkt vyrobený a vyvážený z USA

Ano

Tyto informace byly beze změn načteny přímo z webu clinicaltrials.gov. Máte-li jakékoli požadavky na změnu, odstranění nebo aktualizaci podrobností studie, kontaktujte prosím register@clinicaltrials.gov. Jakmile bude změna implementována na clinicaltrials.gov, bude automaticky aktualizována i na našem webu .

Klinické studie na Krvácející

Klinické studie na Aktuální epinefrin

Prohledejte podobné pokusy

Sponzoři a spolupracovníci

Zdravotní podmínky

Drogové intervence

CROs by country

CROs in Montenegro

Podmínky

Vzácné nemoci

Drogové intervence

Doplňky stravy

Sponzor / Spolupracovníci

Místa

Předplatit