Hydroxychlorochin pro léčbu Hidradenitis suppurativa

Hidradenitis suppurativa je vysilující a mutilující onemocnění a jeho patogeneze je stále nedostatečně objasněna. Zahrnuje vývoj opakujících se bolestivých uzlů v intertriginózních oblastech, které se zanítí, tvoří abscesy, které mohou prasknout, a vyvinou se chronické píštěle. Předpokládá se, že příčina hidradenitis suppurativa (HS) je multifaktoriální a může začít okluzí a rupturou folikulů, což u citlivých jedinců vede ke kaskádě zánětlivých reakcí. Toto onemocnění je spojeno s vysokým indexem tělesné hmotnosti, kouřením a genetickou predispozicí. Existuje známá souvislost mezi HS a metabolickým syndromem, která přetrvává i po kontrole indexu tělesné hmotnosti. HS postihuje převážně ženy a etnické menšiny a předpokládá se, že prevalence dosahuje až 2 %, ačkoli rozpaky a nedostatek informovanosti mohou vést k podcenění skutečné zátěže nemoci.

Ačkoli je HS poměrně častým onemocněním, o jeho patogenezi se ví poměrně málo. Předpokládá se, že imunitní dysregulace hraje roli ve vývoji onemocnění. Bylo zjištěno, že zvýšené hladiny interleukinu (IL)-12, IL-17, IL-23, tumor nekrotizujícího faktoru α, IL-10 a IL-1p jsou exprimovány v kůži lézí pacientů s HS. Nedávné studie také identifikovaly zvýšené hladiny IL-17 v séru pacientů s HS.

HS je spojena s významným dopadem na kvalitu života pacienta. Pacienti trpí fyzickými i psychickými dopady nemoci. K léčbě HS bylo použito mnoho terapií, od lokálních antibiotik přes perorální retinoidy až po radikální operace, ale všechny mají omezenou účinnost. Navzdory úsilí o kontrolu onemocnění žije mnoho pacientů s chronickými ranami a postižením. Rozhodnutí o vhodné terapii HS, zejména v časných stádiích, je založeno především na odborných názorech, neoficiálních důkazech a malých studiích. Lokální a systémová antimikrobiální léčba se často používá jako terapie první linie, ačkoli studie opakovaně prokázaly, že abscesy HS jsou sterilní nebo obsahují pouze normální flóru. Mechanismus zlepšení pomocí antimikrobiálních látek může být prostřednictvím změn v místním mikrobiomu. Významné zlepšení onemocnění bylo pozorováno při duální terapii s podáváním 300 mg rifampicinu a 300 mg klindamycinu dvakrát denně, přičemž ani jeden z nich nemá indikaci FDA pro použití u HS. Doxycyklin se u HS často používá, ale jen málo důkazů to podporuje. Navzdory úspěchu s výše uvedenými terapiemi je riziko antimikrobiální rezistence reálné a zvyšuje se při častém a dlouhodobém užívání těchto léků u HS. Teratogenní účinky, gastrointestinální potíže a fotosenzitivita při použití tetracyklinů, riziko kolitidy Clostridium difficile u klindamycinu a antimikrobiální rezistence u rifampicinu zdůrazňují potřebu bezpečnějších a účinnějších terapeutických možností pro léčbu časné HS.

Pro pokročilejší onemocnění (Hurley stadium II a III) je inhibitor tumor nekrotizujícího faktoru adalimumab jedinou biologickou léčbou HS schválenou FDA. Ukázalo se, že je slibná u těžkého onemocnění, ale pouze ~ 50 % pacientů dosáhlo klinické odpovědi ve 12. týdnu a tato klinická odpověď časem klesala. Navíc byly u malého počtu pacientů s HS použity novější biologické terapie s proměnlivými výsledky. Důležité je, že náklady na tyto léky jsou značné.

Hydroxychlorochin, původně vyvinutý jako antimalarikum, se úspěšně používá již více než 70 let při léčbě autoimunitních onemocnění. Mechanismus jeho účinku je stále nedostatečně objasněn, ale bylo prokázáno, že má mnoho různých imunomodulačních vlastností. Důkazy naznačují, že hydroxychlorochin má účinek na zánětlivé onemocnění prostřednictvím snížení hladin TNFα a Th-17 cytokinů (včetně IL-6, IL-17 a IL-22). Kromě toho studie prokázaly příznivý účinek hydroxychlorochinu na metabolismus lipidů a glukózy. Pacienti s revmatoidní artritidou (která má podobně jako HS nezávislou souvislost s kardiovaskulárním onemocněním), kteří byli léčeni hydroxychlorochinem, měli celkově snížený výskyt kardiovaskulárních příhod. Hydroxychlorochin má relativně benigní bezpečnostní profil, přičemž dlouhodobým vedlejším účinkem je nejvíce retinopatie. Retinopatie způsobená hydroxychlorochinem je reverzibilní, pokud je identifikována včas, a standardní protokoly pro použití tohoto léku zahrnují roční oftalmologické vyšetření.

Pacienti s HS denně trpí fyzickými a psychickými následky svého onemocnění. I přes nedostatečné údaje o progresi a prognóze onemocnění je naším cílem včasná intervence s bezpečnou a účinnou terapií. Hydroxychlorochin nebyl nikdy použit k léčbě HS, ale dobrý bezpečnostní profil, založený na mnohaletém používání u jiných autoimunitních onemocnění, a známá schopnost modifikovat mnoho aberantních metabolických a zánětlivých složek HS z něj činí ideální kandidátní terapii pro tuto oslabující choroba.

Výzkumné aktivity:

1. Léčba hydroxychlorochinem 200 mg dvakrát denně. Délka léčby bude 6 měsíců. Pacientům bude umožněno pokračovat nebo zahájit používání topických terapií během studie.
2. Telefonický hovor k posouzení toxicity po 1 měsíci léčby
3. Hodnocení aktivity onemocnění hidradenitis suppurativa pomocí Sartoriova skóre na začátku a po 3 a 6 měsících léčby
4. Odběr séra pacienta na začátku a po 6 měsících léčby
5. Dotazník kvality života na začátku, 3 a 6 měsíců
6. Následný telefonát v ~9 a 12 měsících (3 a 6 měsíců po dokončení terapie) k posouzení toxicity
7. Základní oftalmologické vyšetření u pacientů užívajících hydroxychlorochin bude provedeno během prvního roku léčby