Vliv různých režimů založených na inhibitorech integrázy na imunitní aktivaci u HIV naivních pacientů (INTATTI) (INTATTI)

ÚVOD A SOUVISLOSTI Kombinovaná antiretrovirová terapie (cART) kontroluje virovou nálož HIV-1 v plazmě u většiny pacientů, což vede ke snížení morbidity a mortality [Egger M, BMJ 1997; Detels R, JAMA 1998].

Navzdory účinné léčbě zůstává přetrvávající nízkoúrovňová virová replikace a imunitní aktivace důležitou terapeutickou výzvou. Imunitní aktivace je spojena s rychlejší progresí onemocnění as méně účinnou obnovou CD4+ buněk během cART [Hunt PW, J Infect Dis 2003; Lederman MM, J Infect Dis 2011], zatímco plazmatické biomarkery zánětu byly spojeny s rizikem úmrtnosti a událostí nedefinujících AIDS, jako jsou kardiovaskulární onemocnění a rakoviny nedefinující AIDS [Kuller LH, PLoS Med. 2008; Ipp H, Clin Chim Acta. 2013].

Potenciální souvislost mezi zánětem spojeným s HIV a progresí onemocnění a mortalitou byla poprvé prokázána v randomizované klinické studii kontinuální versus intermitentní antiretrovirové terapie (studie Strategies for Management of Antiretroviral Therapy – studie SMART) [Neuhaus J, J Infect Dis 2010]. V této studii byly osoby infikované HIV randomizovány k kontinuální antiretrovirové terapii (ART) nebo ART řízené počtem CD4-T buněk. Subjekty randomizované do druhého ramene měly vyšší riziko morbidity a mortality. Přerušení ART vedlo k rychlému nárůstu biomarkerů spojených se zánětem a koagulací, které byly spojeny se zvýšeným rizikem úmrtí, AIDS a kardiovaskulárních onemocnění (CVD).

Další studie potvrdily, že jedinci infikovaní HIV mají zvýšené hladiny zánětlivých a buněčných aktivačních markerů a suprese virové replikace pomocí ART se snižuje, ale tyto markery nenormalizuje [Regidor DL, AIDS 2011; Widney DP, J Interferon Cytokine Res 2005; Kaplan RC, J Acquir Immune Deficiency Syndr 2012].

Rozpustné biomarkery jsou pohodlným způsobem hodnocení imunitní aktivace a zánětu u pacientů infikovaných HIV, kteří dostávají cART. Interleukin-6 (IL-6) je biomarker zánětu a ve studii SMART [Neuhaus J, J Infect Dis 2010] bylo zjištěno, že souvisí s mortalitou ze všech příčin a kardiovaskulárními chorobami. Interferon-y-indukovatelný protein-10 (IP-10) a monokin indukovaný interferonem-y (MIG) jsou dva chemokiny produkované různými buňkami a cílovými lymfocyty, zejména aktivovanými T buňkami. V nedávné studii zvýšené plazmatické hladiny IP-10 během primární fáze infekce HIV-1 predikovaly dřívější pokles počtu buněk CD4 [Liovat AS, PLOS One 2012; Jiao Y, Viral Immunology 2012; N. Noel, IAS 2013]. Rozpustný CD14 (sCD14) je marker aktivace monocytů, který se váže na lipopolysacharidy v plazmě. Plazmatické hladiny sCD14 jsou nezávislým prediktorem mortality u pacientů infikovaných HIV [D Sandler et al., JID 2011; E Krastinová, J Infect Dis. 2015].

K dispozici jsou omezené údaje popisující rozdílné účinky aktuálně doporučovaných antiretrovirových režimů na imunitní aktivaci a zánět během infekce HIV. Dokud virová suprese zůstává cílem léčby HIV, je při léčbě tohoto chronického onemocnění velkou prioritou výběr ART s nejnižší dlouhodobou toxicitou a nejvyšším přínosem.

Pochopení toho, jak různé režimy ART snižují chronickou imunitní aktivaci a zánět u léčených pacientů infikovaných HIV, je pokračující zajímavý výzkum.

Několik studií ukázalo, že raltegravir (první schválený lék ze třídy inhibitorů integrázy) má zřejmě větší vliv na snížení systémového zánětu ve srovnání s léky ze třídy inhibitorů proteázy nebo nenukleidových inhibitorů transkriptázy [Asmuth DM, AIDS 2012; Massanella M, AIDS 2012; Asmuth DM, AIDS 2014], a to jak u naivních, tak u léčených virologicky suprimovaných pacientů [Gupta SK, J Acquir Immune Defic Syndr. 2013; Lake JE, HIV Medicína 2014].

Je pravděpodobné, že léky ze třídy inhibitorů integrázy mohou snížit zánět a imunitní aktivaci více než jiné antiretrovirové třídy, protože jsou šetrnější k lipidům a mohou se lépe koncentrovat v enterocytech [Martinez E, AIDS 2010] [Patterson KB, AIDS 2013].

Cílem této observační studie je porovnat vliv různých režimů založených na INI na změny markerů zánětu (Il-2, IL-6, sTNFR-1, sCD14, sCD163, sICAM, hsRCP, sVCAM, LPS, D-dimer ) během prvního roku účinné kombinace první linie.

CÍLE Primárním cílem je vyhodnotit změny v markerech zánětu (Il-2, IL-6, sTNFR-1, sCD14, sCD163, sICAM, hsRCP, sVCAM, LPS, D-dimer) u pacientů, kteří dostávají první linii INI- terapie založená.

METODY Toto je 48týdenní observační retrospektivní studie k porovnání změny zánětlivých markerů mezi dosud neléčenými pacienty, kteří zahájili režim založený na INI. Účastníci se budou rekrutovat z HIV ambulance.

NÁVRH STUDIE Studie bude porovnávat vliv běžně používaných antiretrovirových léků první linie na rozpustné markery zánětu a imunitní aktivace. Aby se předešlo vlivu předchozí expozice ARV, aktivní replikace viru a změny léčby, je analýza omezena na homogenní skupinu dosud neléčených pacientů infikovaných HIV, u kterých dochází k rychlé a přetrvávající virologické odpovědi a zůstávají na svém původním režimu po dobu 1 let. Hodnocení biomarkerů zánětu není součástí rutinní analýzy, takže vyšetřovatelé zařadí pacienty, kteří mají vzorky plazmy skladované před zahájením ART, 6 měsíců a 1 rok později.

Analýzy budou upraveny pro základní charakteristiky, které by mohly ovlivnit výběr režimu cART nebo ovlivnit hladiny biomarkerů, jako je věk, kouření, počet buněk CD4, plazmatická virová zátěž HIV-1. Pacienti, kteří měli rychlou a přetrvávající virologickou odpověď (definovanou plazmatickou virovou náloží HIV-1 (VL) pod 400 kopií/ml za 6 měsíců a pod 50 kopií/ml za 12 měsíců), bez hodnot nad 1000 kopií/ml mezi 6. a 12. měsíc jsou zařazeni do této studie, aby bylo možné kontrolovat potenciální příčiny zánětu/aktivace v důsledku přetrvávající replikace viru v plazmě Kritéria pro zařazení

1) Naivní pacienti s dokumentovanou infekcí HIV-1 ve věku 18 let a starší Kritéria vyloučení

1. Pacienti s diagnostikovaným KVO, diabetem, nekontrolovanou hypertenzí (screening systolického krevního tlaku >160 mm Hg nebo diastolického tlaku >90 mm Hg),
2. jiné systémové zánětlivé onemocnění (byla povolena koinfekce hepatitidou B nebo C)
3. odhadovaná clearance kreatininu <70 ml/min;
4. hladina HIV-1 RNA <1000 kopií/ml,
5. předchozí použití ART
6. odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (eGFR) <70 ml/min podle Cockcroft-Gaultovy rovnice
7. hladiny jaterních transamináz <5násobek horní hranice normálu
8. absolutní počet neutrofilů <1000 neutrofilů/mm3
9. počet krevních destiček ≥ 50 000 krevních destiček/mm3,
10. hladina hemoglobinu ≥ 8,5 g/dl,
11. užívání léků snižujících lipidy
12. očekávaná délka života ≥1 rok od okamžiku zápisu
13. Stavy definující AIDS diagnostikované do 30 dnů
14. aktivní infekce nebo malignita
15. současné užívání alkoholu nebo látek, u nichž se předpokládá, že potenciálně interferují s dodržováním studie Markery zánětu a aktivace imunity Vzorek kryokonzervované plazmy byl získán na začátku (před zahájením ART) a v měsíci 6 a 12 po léčbě počínaje 30 pacienty účastnícími se MASTER (Management of Standardized Evaluation of Retroviral HIV Infection) group, pokračující prospektivní multicentrická kohorta, která zahrnuje hlavní italská klinická centra zabývající se péčí o HIV infekci.

Rozmrazené vzorky budou barveny na tyto cirkulující zánětlivé markery [vysokocitlivý C-reaktivní protein (hsCRP), sérový interleukin-6 (IL-6), interleukin-2 (IL-2), rozpustné receptory tumor nekrotizujícího faktoru-alfa I a II (sTNFRI a sTNFRII), endoteliální markery (solubilní vaskulární buněčná adhezní molekula-1,), markery aktivace monocytů/makrofágů [rozpustný CD14 (sCD14), rozpustný CD163 (sCD163)], D-dimer.

Statistická analýza Cílem této explorativní studie je vyhodnotit účinek nového inhibitoru integrázy na sérovou hladinu zánětlivých markerů.

Dvě kombinace páteře NRTI (TDF/FTC vs ABC/3TC) a tři třetí látky (RAL vs ELV vs DTG) budou porovnány ve faktoriálním návrhu. Základní charakteristiky budou porovnány mezi léčebnými skupinami pomocí Wilcoxonových a chí-kvadrát testu, aby se identifikovaly proměnné spojené s výběrem léčby. Protože hodnoty markerů nejsou normálně distribuovány, budou pro analýzu log e-transformovány. Pro každý marker budou změny mezi DO, M6 a M12 (střední násobek změny) vyjádřeny jako geometrický průměr jejich poměru po log-e transformaci. K identifikaci významných rozdílů v celkových změnách v každém markeru bude použit párový jednovzorkový t test. Lineární regresní modely budou použity ke zkoumání dopadu různých NRTI páteří a různých třetích činidel na změny biomarkerů. Výsledky budou vyjádřeny jako odhadovaný procentuální rozdíl mezi průměrnými násobnými změnami pozorovanými u daného léku s použitím TDF/FTC a RAL jako referenčních skupin pro srovnání. Vztahy mezi základními kovariátami a změnami v každém biomarkeru budou zkoumány v univariabilních lineárních regresních modelech. Těmito proměnnými budou pohlaví, věk, index tělesné hmotnosti, kouření, předchozí události definující AIDS a počet buněk CD4 a virová zátěž před ART. Kovariální základní linie spojené se změnami v alespoň jednom biomarkeru (p < 0,10) a virové blipy nad 50 kopií/ml mezi M6 a M12 budou zachovány ve všech multivariabilních lineárních regresních modelech, aby bylo možné kontrolovat faktory, které mohly ovlivnit výběr cART režimu nebo ovlivněné hladiny biomarkerů. Věk a kouření budou zahrnuty do modelu s více proměnnými, protože je známo, že tyto proměnné ovlivňují hladiny markerů. Interakční podmínky mezi základním řetězcem NRTI a třetím činidlem budou testovány pro každý marker. Provedou se analýzy citlivosti. Statistické analýzy budou probíhat na softwaru STATA 12 a hodnoty p <0,05 byly považovány za statisticky významné.

Etika Tato studie bude provedena v souladu s etickými principy, které mají svůj původ v Helsinské deklaraci, a bude v souladu se správnou klinickou praxí (GCP) a platnými regulačními požadavky.

Studie bude provedena v souladu s protokolem. Protokol a jakékoli změny a informovaný souhlas pacienta obdrží před zahájením studie schválení/příznivé stanovisko Etické komise (EK).

Před účastí na klinickém hodnocení musí být od každého pacienta nebo jeho právně přijatelného zástupce získán svobodně daný písemný informovaný souhlas, včetně informovaného souhlasu s jakýmikoli screeningovými postupy prováděnými za účelem stanovení způsobilosti pacienta pro hodnocení.