Wpływ różnych schematów opartych na inhibitorach integrazy na aktywację immunologiczną wśród pacjentów nieleczonych HIV (INTATTI) (INTATTI)

WPROWADZENIE I TŁO Skojarzona terapia przeciwretrowirusowa (cART) kontroluje miano wirusa HIV-1 w osoczu u większości pacjentów, prowadząc do zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności [Egger M, BMJ 1997; Detels R, JAMA 1998].

Pomimo skutecznego leczenia utrzymująca się replikacja wirusa na niskim poziomie i aktywacja immunologiczna pozostają ważnym wyzwaniem terapeutycznym. Aktywacja immunologiczna jest związana z szybszym postępem choroby i mniej wydajną odbudową komórek CD4+ podczas cART [Hunt PW, J Infect Dis 2003; Lederman MM, J Infect Dis 2011], podczas gdy biomarkery stanu zapalnego w osoczu powiązano z ryzykiem śmiertelności i zdarzeń niezwiązanych z AIDS, takich jak choroby układu krążenia i nowotwory niezwiązane z AIDS [Kuller LH, PLoS Med. 2008; Ipp H, Clin Chim Acta. 2013].

Potencjalny związek między stanem zapalnym związanym z HIV a postępem choroby i śmiertelnością został po raz pierwszy wykazany w randomizowanym badaniu klinicznym dotyczącym ciągłej i przerywanej terapii przeciwretrowirusowej (badanie Strategies for Management of Antiretroviral Therapy – badanie SMART) [Neuhaus J, J Infect Dis 2010]. W tym badaniu osoby zakażone wirusem HIV były losowo przydzielane do grupy otrzymującej ciągłą terapię przeciwretrowirusową (ART) lub ART sterowaną liczbą limfocytów CD4-T. Pacjenci przydzieleni losowo do drugiego ramienia mieli wyższe ryzyko zachorowalności i śmiertelności. Przerwanie ART spowodowało szybki wzrost biomarkerów związanych ze stanem zapalnym i krzepnięciem krwi, co wiązało się ze zwiększonym ryzykiem zgonu, AIDS i chorób sercowo-naczyniowych (CVD).

Dalsze badania potwierdziły, że osoby zakażone wirusem HIV mają podwyższone poziomy markerów aktywacji zapalnej i komórkowej, a supresja replikacji wirusa przez ART zmniejsza się, ale nie normalizuje tych markerów [Regidor DL, AIDS 2011; Widney DP, J Interferon Cytokine Res 2005; Kaplan RC, J Acquir Immune Deficiency Syndr 2012].

Rozpuszczalne biomarkery są wygodnym sposobem oceny aktywacji immunologicznej i stanu zapalnego u pacjentów zakażonych wirusem HIV otrzymujących cART. Interleukina-6 (IL-6) jest biomarkerem stanu zapalnego iw badaniu SMART stwierdzono, że jest związana ze śmiertelnością z jakiejkolwiek przyczyny i chorobami układu krążenia [Neuhaus J, J Infect Dis 2010]. Białko indukowane interferonem-γ-10 (IP-10) i monokina indukowana przez interferon-γ (MIG) to dwie chemokiny wytwarzane przez różne komórki i docelowe limfocyty, zwłaszcza aktywowane limfocyty T. Podwyższony poziom IP-10 w osoczu podczas pierwotnej fazy zakażenia HIV-1 przewidywał wcześniejszy spadek liczby komórek CD4 w niedawnym badaniu [Liovat AS, PLOS One 2012; Jiao Y, Immunologia wirusowa 2012; N. Noel, MSR 2013]. Rozpuszczalny CD14 (sCD14) jest markerem aktywacji monocytów, który wiąże się z lipopolisacharydami w osoczu. Poziomy sCD14 w osoczu są niezależnym predyktorem śmiertelności wśród pacjentów zakażonych HIV [D Sandler i in., JID 2011; E Krastinova, J Infect Dis. 2015] .

Istnieją ograniczone dane opisujące zróżnicowany wpływ obecnie zalecanych schematów leczenia przeciwretrowirusowego na aktywację immunologiczną i stan zapalny podczas zakażenia wirusem HIV. Dopóki supresja wirusowa pozostaje celem leczenia HIV, wybór ART o najmniejszej długoterminowej toksyczności i największych korzyściach jest priorytetem w leczeniu tej przewlekłej choroby.

Zrozumienie, w jaki sposób różne schematy ART zmniejszają przewlekłą aktywację immunologiczną i stan zapalny u leczonych pacjentów zakażonych wirusem HIV, jest przedmiotem wciąż interesujących badań.

W kilku badaniach wykazano, że raltegrawir (pierwszy zarejestrowany lek z klasy inhibitorów integrazy) wydaje się mieć większy wpływ na zmniejszenie ogólnoustrojowego stanu zapalnego w porównaniu z lekami z klasy inhibitorów proteazy lub nienukleozydowych inhibitorów transkryptazy [Asmuth DM, AIDS 2012; Massanella M., AIDS 2012; Asmuth DM, AIDS 2014], zarówno u pacjentów naiwnych, jak i leczonych z supresją wirusologiczną [Gupta SK, J Acquir Immune Defic Syndr. 2013; Jezioro JE, Medycyna HIV 2014].

Jest prawdopodobne, że leki z klasy inhibitorów integrazy mogą zmniejszać stan zapalny i aktywację immunologiczną bardziej niż inne klasy leków przeciwretrowirusowych, ponieważ są bardziej przyjazne dla lipidów i mogą lepiej koncentrować się w enterocytach [Martinez E, AIDS 2010] [Patterson KB, AIDS 2013].

Celem tego badania obserwacyjnego jest porównanie wpływu różnych schematów opartych na INI na zmiany markerów stanu zapalnego (Il-2, IL-6, sTNFR-1, sCD14, sCD163, sICAM, hsRCP , sVCAM, LPS, D-dimer ) w pierwszym roku skutecznej kombinacji pierwszego rzutu.

CELE Głównym celem jest ocena zmian markerów stanu zapalnego (Il-2, IL-6, sTNFR-1, sCD14, sCD163, sICAM, hsRCP , sVCAM, LPS, D-dimer) u pacjentów otrzymujących INI-dimer pierwszego rzutu terapia oparta.

METODY Jest to 48-tygodniowe retrospektywne badanie obserwacyjne, mające na celu porównanie zmian w markerach stanu zapalnego między wcześniej nieleczonymi pacjentami, którzy rozpoczęli schemat oparty na INI. Uczestnicy będą rekrutowani z poradni HIV.

PROJEKT BADANIA W badaniu porównany zostanie wpływ powszechnie stosowanych leków przeciwretrowirusowych pierwszego rzutu na rozpuszczalne markery stanu zapalnego i aktywację immunologiczną. Aby uniknąć wpływu wcześniejszej ekspozycji na ARV, aktywnej replikacji wirusa i zmian w leczeniu, analizę ograniczono do jednorodnej grupy wcześniej nieleczonych pacjentów zakażonych wirusem HIV, u których wystąpiła szybka i trwała odpowiedź wirusologiczna i którzy przez 1 lata. Ocena biomarkerów stanu zapalnego nie jest częścią rutynowej analizy, więc badacze będą włączać pacjentów, których próbki osocza były przechowywane przed rozpoczęciem ART, 6 miesięcy i 1 rok później.

Analizy zostaną dostosowane pod kątem cech wyjściowych, które mogą wpływać na wybór schematu cART lub wpływać na poziomy biomarkerów, takie jak wiek, palenie tytoniu, liczba komórek CD4, miano wirusa HIV-1 w osoczu. Pacjenci, u których wystąpiła szybka i trwała odpowiedź wirusologiczna (zdefiniowana jako miano wirusa HIV-1 (VL) w osoczu poniżej 400 kopii/ml po 6 miesiącach i poniżej 50 kopii/ml po 12 miesiącach), bez wartości powyżej 1000 kopii/ml pomiędzy do tego badania włączono 6. i 12. miesiąc, aby kontrolować potencjalne przyczyny stanu zapalnego/aktywacji z powodu przetrwałej replikacji wirusa w osoczu Kryteria włączenia

1) Nieleczeni wcześniej pacjenci z udokumentowanym zakażeniem HIV-1, w wieku 18 lat i starsi Kryteria wykluczenia

1. Pacjenci z rozpoznaną CVD, cukrzycą, niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym (badanie przesiewowe ciśnienia skurczowego >160 mm Hg lub rozkurczowego >90 mm Hg),
2. inna ogólnoustrojowa choroba zapalna (dopuszczono koinfekcję wirusem zapalenia wątroby typu B lub C)
3. szacowany klirens kreatyniny <70 ml/min;
4. poziom RNA HIV-1 <1000 kopii/ml,
5. wcześniejsze użycie ART
6. szacowany wskaźnik przesączania kłębuszkowego (eGFR) <70 ml/min na podstawie równania Cockcrofta-Gaulta
7. aktywność aminotransferaz wątrobowych <5 razy powyżej górnej granicy normy
8. bezwzględna liczba neutrofilów <1000 neutrofili/mm3
9. liczba płytek krwi ≥50 000 płytek/mm3,
10. poziom hemoglobiny ≥8,5 g/dl,
11. stosowanie leków obniżających poziom lipidów
12. oczekiwana długość życia ≥1 rok od momentu rejestracji
13. Stany definiujące AIDS zdiagnozowane w ciągu 30 dni
14. aktywna infekcja lub nowotwór złośliwy
15. obecne spożywanie alkoholu lub substancji uznano za potencjalnie zakłócające zgodność badania Markery stanu zapalnego i aktywacji immunologicznej Próbkę osocza konserwowanego kriokonserwacją uzyskano na początku badania (przed rozpoczęciem ART) oraz w 6 i 12 miesiącu po leczeniu, począwszy od 30 pacjentów uczestniczących w badaniu MASTER (Management of Standarized Evaluation of Retroviral HIV Infection), trwająca prospektywna wieloośrodkowa kohorta, która obejmuje główne włoskie ośrodki kliniczne zajmujące się opieką nad zakażeniami HIV.

Rozmrożone próbki zostaną wybarwione pod kątem tych krążących markerów stanu zapalnego [białka C-reaktywnego o wysokiej czułości (hsCRP), interleukiny-6 (IL-6), interleukiny-2 (IL-2) w surowicy, rozpuszczalnego czynnika martwicy nowotworu alfa receptorów I i II (sTNFRI i sTNFRII), markery śródbłonka (rozpuszczalna cząsteczka adhezyjna komórek naczyniowych-1), markery aktywacji monocytów/makrofagów [rozpuszczalny CD14 (sCD14), rozpuszczalny CD163 (sCD163)], D-dimer.

Analiza statystyczna Celem niniejszego badania eksploracyjnego jest ocena wpływu nowego inhibitora integrazy na poziom markerów stanu zapalnego w surowicy.

Dwie kombinacje szkieletu NRTI (TDF/FTC vs ABC/3TC) i trzy trzecie środki (RAL vs ELV vs DTG) zostaną porównane w schemacie czynnikowym. Charakterystyka wyjściowa zostanie porównana między grupami terapeutycznymi przy użyciu testów Wilcoxona i chi-kwadrat w celu zidentyfikowania zmiennych związanych z wyborem leczenia. Ponieważ wartości znaczników nie mają rozkładu normalnego, zostaną poddane e-transformacji dziennika w celu analizy. Dla każdego markera zmiany między D0, M6 i M12 (średnia krotność zmiany) zostaną wyrażone jako średnia geometryczna ich stosunku po transformacji log-e. Sparowany test t dla jednej próbki zostanie wykorzystany do zidentyfikowania znaczących różnic w ogólnych zmianach w każdym markerze. Modele regresji liniowej zostaną wykorzystane do zbadania wpływu różnych szkieletów NRTI i różnych czynników trzecich na zmiany biomarkerów. Wyniki zostaną wyrażone jako szacunkowa różnica procentowa między średnimi krotnościami zmian obserwowanymi dla danego leku, przy użyciu TDF/FTC i RAL jako grup odniesienia do porównania. Zależności między zmiennymi wyjściowymi a zmianami w każdym biomarkerze zostaną zbadane w jednowymiarowych modelach regresji liniowej. Tymi zmiennymi towarzyszącymi będą płeć, wiek, wskaźnik masy ciała, palenie tytoniu, wcześniejsze zdarzenia definiujące AIDS oraz liczba komórek CD4 przed ART i miano wirusa. Wyjściowe zmienne towarzyszące związane ze zmianami w co najmniej jednym biomarkerze (p < 0,10) i blipami wirusa powyżej 50 kopii/ml między M6 a M12 zostaną zachowane we wszystkich wielowymiarowych modelach regresji liniowej w celu kontroli czynników, które mogły mieć wpływ na wybór cART reżimu lub dotkniętych poziomów biomarkerów. Wiek i status palenia zostaną uwzględnione w modelu wielowymiarowym, ponieważ wiadomo, że zmienne te wpływają na poziomy markerów. Warunki interakcji między szkieletem NRTI a trzecim środkiem zostaną przetestowane dla każdego markera. Przeprowadzone zostaną analizy wrażliwości. Analizy statystyczne zostaną przeprowadzone na oprogramowaniu STATA 12, a wartości p <0,05 uznano za statystycznie istotne.

Etyka Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z zasadami etycznymi, które wywodzą się z Deklaracji Helsińskiej i będzie zgodne z dobrą praktyką kliniczną (GCP) i obowiązującymi wymogami prawnymi.

Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z protokołem. Protokół i wszelkie zmiany oraz świadoma zgoda pacjenta zostaną zatwierdzone/pozytywna opinia Komisji Etyki (KE) przed rozpoczęciem badania.

Przed przystąpieniem do badania klinicznego należy uzyskać dobrowolnie wyrażoną świadomą zgodę na piśmie od każdego pacjenta lub jego przedstawiciela prawnego, w tym świadomą zgodę na wszelkie procedury przesiewowe przeprowadzane w celu ustalenia, czy pacjent kwalifikuje się do badania.