RCT bloků SPG pro postdurální bolesti hlavy

Postdurální punkční bolest hlavy (PDPH) je dobře zdokumentovanou komplikací durální punkce. V závislosti na řadě faktorů je celkový výskyt PDPH po nechtěné durální punkci epidurální jehlou typicky kolem 50 %, ale u některých populací může být až 70 %.(1, 2, 3)

Bolest hlavy je charakterizována frontální nebo okcipitální povahou, s typickým nástupem 6-72 hodin po durální punkci. Normálně se zhoršuje vzpřímenou polohou a zlepšuje se polohou na zádech. Přidružené příznaky mohou zahrnovat fotofobii, nevolnost, zvracení, závratě, tinitus, ztuhlost krku, snížený sluch a zrakové změny. (2) Tyto symptomy bývají u postižených pacientů extrémně vysilující a výrazně omezují jejich funkční kapacitu až do vymizení bolesti hlavy.(2) Kompromis je ještě větší, vezmeme-li v úvahu, že tyto ženy také potřebují pečovat o novorozence, protože doba po porodu je důležitá pro vytvoření připoutanosti a zahrnuje mnoho nových povinností pro novorozenou matku.

Léčba PDPH často začíná konzervativní léčbou včetně podpůrných terapií, jako je hydratace, klid na lůžku, acetaminofen, NSAID a perorální opioidy. Kromě toho existují určité důkazy pro použití kofeinu (1,2). I když tyto neurychlí zotavení, mohou zlepšit příznaky. U PDPH všech etiologií 72 % spontánně vymizí do 7 dnů a 89 % do 14 dnů. (1)

Pro pacienty se středně závažnými až závažnými příznaky nebo dlouhotrvajícími bolestmi hlavy je zlatým standardem pro léčbu bolestí hlavy, které neustupují, epidurální krevní náplast (EBP) (1,2,4). Tato léčba byla prokázána jako účinná u 70–98 % pacientů (1,2,4). Má však četné kontraindikace včetně: horečky, infekce, koagulopatie, aktivního neurologického onemocnění, odmítnutí pacienta. Potenciální komplikací je navíc další durální punkce. I když je EBP obecně velmi bezpečný, jedná se o invazivní postup s vlastními komplikacemi; byla spojena s velmi vzácnými, ale závažnými komplikacemi, včetně: středně dlouhých bolestí zad, meningitidy, tvorby epidurálních abscesů, tvorby epidurálních hematomů a rozvoje neurologického deficitu. (5-8)

Ganglion sphenopalatine (SPG) je parasympatické ganglion s vlákny, která inervují mozkové a meningeální krevní cévy, způsobují vazodilataci a aktivaci nociceptivních vláken v mozkových plenách, což je vnímáno jako bolest z hlavy senzorickou kůrou. (9) Blokáda těchto vláken tedy může teoreticky zmírnit symptomy bolesti hlavy z jiných příčin. Blok SPG se již řadu let bezpečně používá k léčbě chronických bolestí obličeje nebo hlavy z klastrových bolestí hlavy, neuralgie trojklaného nervu, postherpetické neuralgie, atypické bolesti obličeje při rakovině a CRPS I a II. (9)

Blok SPG je bezpečný a snadno se provádí. Jediné kontraindikace zahrnují odmítnutí pacienta, skutečnou alergii na lokální anestetikum a hereditární hemoragickou teleangiektázii (HHT). [9,10] Mezi zdokumentované potenciální komplikace patří přechodná nauzea a epistáza. (9,10) SPG se nachází ve fossa pterygopalatine, která je těsně za střední turbinou a před pterygoidním kanálem. Je asi 5 mm velký a ganglion obklopuje 1 až 1,5 mm silná vrstva pojivové tkáně a sliznice, takže léčivo snadno proniká topickou aplikací. (9-11) Existuje několik přístupů k blokádě tohoto ganglia, ale nejjednodušší a nejméně invazivní je transnazální přístup zahrnující vstup do nosní dutiny s aplikací lidokainového želé na vatovém tamponu směřujícím dozadu do nosního průchodu do SPG. (9) Vatový tampon by měl zůstat na místě po dobu 10 minut. (9,10)

Nedávno se také ukázalo, že blok SPG je účinný při zmírnění symptomů PDPH v kazuistikách a kazuistikách. Jedna kazuistika provedla SPG bloky u 3 rodiček s potvrzenou PDPH na urgentním příjmu pomocí 2% viskózního lidokainu. Všichni 3 pacienti měli po intervenci dobrou úlevu a nevyžadovali EPB. Autoři navrhli, že postup lze bezpečně a přesně provést na pohotovosti, což zkrátí dobu návštěvy, poskytne dobrou úlevu od bolesti a EBP lze odložit. (10) Další kazuistika 32 pacientů s potvrzenou PDPH mnohočetné etiologie ukázala, že blokáda SPG zabránila nutnosti EBP v 69 % případů. (12)

Kromě toho nedávná randomizovaná placebem kontrolovaná studie blokády SPG vs. fyziologický roztok pro akutní bolest hlavy na pohotovosti ukázala, že u pacientů s akutní přední bolestí hlavy vedla blokáda SPG s bupivakainem ke snížení symptomů HA. Snížení příznaků bolesti hlavy však bylo také pozorováno ve skupině SPG bloku s fyziologickým roztokem, což ukazuje na možný placebo efekt provedení bloku. (13)

Účelem studie je posoudit účinnost SPG bloku s lidokainem vs. SPG bloku s placebem na prevenci potřeby EBP u žen, u kterých se rozvine PDPH po náhodné durální punkci během zavedení LEA pro porod.