RCT von SPG-Blöcken bei postduralem Kopfschmerz

Der postdurale Punktionskopfschmerz (PDPH) ist eine gut dokumentierte Komplikation der Durapunktion. Abhängig von einer Reihe von Faktoren beträgt die Gesamtinzidenz von PDPH nach einer unbeabsichtigten Durapunktion mit einer Epiduralnadel typischerweise etwa 50 %, kann jedoch bei bestimmten Populationen bis zu 70 % betragen.(1, 2, 3)

Der Kopfschmerz ist dadurch gekennzeichnet, dass er frontaler oder okzipitaler Natur ist, mit einem typischen Beginn von 6–72 Stunden nach der Durapunktion. Es wird normalerweise durch die aufrechte Position verschlimmert und durch die Rückenlage verbessert. Zu den damit verbundenen Symptomen können Photophobie, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Tinnitus, Nackensteifigkeit, vermindertes Hörvermögen und Sehstörungen gehören. (2) Diese Symptome neigen dazu, betroffene Patienten extrem zu schwächen und ihre Funktionsfähigkeit bis zum Abklingen der Kopfschmerzen stark einzuschränken.(2) Noch größer ist der Kompromiss, wenn man bedenkt, dass diese Frauen auch ein Neugeborenes versorgen müssen, da die Zeit nach der Geburt wichtig für die Bindungsbildung ist und viele neue Verpflichtungen für die werdende Mutter mit sich bringt.

Die Behandlung der PDPH beginnt häufig mit einer konservativen Behandlung, einschließlich unterstützender Therapien wie Flüssigkeitszufuhr, Bettruhe, Paracetamol, NSAIDs und oralen Opioiden. Darüber hinaus gibt es einige Beweise für die Verwendung von Koffein (1,2). Obwohl diese die Genesung nicht beschleunigen, können sie die Symptome verbessern. Bei PDPH aller Ätiologien klingen 72 % innerhalb von 7 Tagen und 89 % innerhalb von 14 Tagen spontan ab. (1)

Bei Patienten mit mittelschweren bis schweren Symptomen oder lang anhaltenden Kopfschmerzen ist der Goldstandard für die Behandlung von Kopfschmerzen, die nicht abklingen, das epidurale Blutpflaster (EBP) (1,2,4). Diese Behandlung hat sich bei 70-98 % der Patienten als wirksam erwiesen (1,2,4). Es hat jedoch zahlreiche Kontraindikationen, darunter: Fieber, Infektion, Koagulopathie, aktive neurologische Erkrankung, Ablehnung durch den Patienten. Darüber hinaus ist eine weitere Duralpunktion eine mögliche Komplikation. Auch wenn EBP im Allgemeinen sehr sicher ist, ist es ein invasives Verfahren mit eigenen Komplikationen; Es wurde mit sehr seltenen, aber schwerwiegenden Komplikationen in Verbindung gebracht, darunter: mäßige, lang anhaltende Rückenschmerzen, Meningitis, epidurale Abszessbildung, epidurale Hämatombildung und Entwicklung eines neurologischen Defizits. (5-8)

Das Ganglion sphenopalatinum (SPG) ist ein parasympathisches Ganglion mit Fasern, die die zerebralen und meningealen Blutgefäße innervieren und eine Vasodilatation und Aktivierung nozizeptiver Fasern in den Hirnhäuten verursachen, was vom sensorischen Kortex als vom Kopf ausgestrahlter Schmerz wahrgenommen wird. (9) Eine Blockade dieser Fasern kann also theoretisch Kopfschmerzsymptome anderer Ursachen lindern. Der SPG-Block wird seit vielen Jahren sicher zur Behandlung von chronischen Gesichts- oder Kopfschmerzen aufgrund von Cluster-Kopfschmerzen, Trigeminusneuralgie, postzosterischer Neuralgie, atypischen Gesichtsschmerzen aufgrund von Krebs und CRPS I und II eingesetzt. (9)

Der SPG-Block ist sicher und einfach durchzuführen. Die einzigen Kontraindikationen sind die Ablehnung durch den Patienten, eine echte Allergie gegen Lokalanästhetika und hereditäre hämorrhagische Teleangiektasien (HHT). (9,10) Zu den dokumentierten möglichen Komplikationen gehören vorübergehende Übelkeit und Nasenbluten. (9,10) Das SPG befindet sich in der Fossa pterygopalatina, die unmittelbar hinter der mittleren Nasenmuschel und vor dem Pterygoidkanal liegt. Es ist etwa 5 mm groß und es gibt eine 1 bis 1,5 mm dicke Schicht aus Bindegewebe und Schleimhaut, die das Ganglion umgibt, so dass das Medikament bei einer topischen Anwendung leicht eindringt. (9-11) Es gibt mehrere Ansätze zur Blockade dieses Ganglions, aber der einfachste und am wenigsten invasiv ist der transnasale Zugang, bei dem Lidocain-Gelee auf ein Wattestäbchen aufgetragen wird, das nach hinten in den Nasengang zum SPG gerichtet ist. (9) Das Wattestäbchen sollte 10 Minuten lang an Ort und Stelle bleiben. (9,10)

Neuerdings hat sich die SPG-Blockade auch in Fallserien und Fallberichten als wirksam zur Linderung der Symptome der PDPH erwiesen. Eine Fallserie führte SPG-Blockaden bei 3 Gebärenden mit bestätigter PDPH in der Notaufnahme unter Verwendung von 2% viskosem Lidocain durch. Alle 3 Patienten hatten nach dem Eingriff eine gute Linderung und benötigten keine EPB. Die Autoren schlugen vor, dass das Verfahren sicher und genau in der Notaufnahme durchgeführt werden kann, was die Besuchszeit verkürzt, eine gute Schmerzlinderung bietet und die EBP aufgeschoben werden kann. (10) Eine weitere Fallserie von 32 Patienten mit bestätigter PDPH mehrerer Ätiologien zeigte, dass die SPG-Blockade die Notwendigkeit einer EBP in 69 % der Fälle verhinderte. (12)

Darüber hinaus zeigte eine kürzlich durchgeführte randomisierte placebokontrollierte Studie zur SPG-Blockierung vs. Kochsalzlösung bei akuten Kopfschmerzen in der Notaufnahme, dass bei Patienten mit akuten anterioren Kopfschmerzen die SPG-Blockierung mit Bupivacain zu einer Verringerung der HA-Symptome führte. Eine Verringerung der Kopfschmerzsymptome wurde jedoch auch in der SPG-Block-Gruppe mit Kochsalzlösung beobachtet, was auf einen möglichen Placebo-Effekt der Leistung des Blocks hinweist. (13)

Der Zweck der Studie besteht darin, die Wirksamkeit der SPG-Blockierung mit Lidocain gegenüber der SPG-Blockierung mit Placebo bei der Verhinderung der Notwendigkeit einer EBP bei Frauen zu bewerten, die nach einer versehentlichen Durapunktion während der Platzierung von LEA zur Geburt eine PDPH entwickeln.