RCT bloków SPG na pozatwardówkowy ból głowy

Ból głowy po przebiciu opony twardej (PDPH) jest dobrze udokumentowanym powikłaniem przebicia opony twardej. W zależności od wielu czynników ogólna częstość występowania PDPH po niezamierzonym nakłuciu opony twardej igłą do znieczulenia zewnątrzoponowego wynosi zwykle około 50%, ale w niektórych populacjach może sięgać nawet 70%.(1, 2, 3)

Ból głowy charakteryzuje się charakterem czołowym lub potylicznym, z typowym początkiem 6-72 godzin po nakłuciu opony twardej. Zwykle pogarsza się w pozycji pionowej i poprawia w pozycji leżącej. Towarzyszące objawy mogą obejmować światłowstręt, nudności, wymioty, zawroty głowy, szum w uszach, sztywność karku, osłabienie słuchu i zaburzenia widzenia. (2) Objawy te są zwykle bardzo osłabiające u dotkniętych pacjentów, poważnie ograniczając ich wydolność funkcjonalną do czasu ustąpienia bólu głowy. (2) Kompromis jest tym większy, jeśli wziąć pod uwagę, że te kobiety również muszą opiekować się noworodkiem, ponieważ czas po porodzie jest ważny dla kształtowania się przywiązania i wiąże się z wieloma nowymi obowiązkami dla młodej matki.

Leczenie PDPH często rozpoczyna się od leczenia zachowawczego obejmującego terapie wspomagające, takie jak nawodnienie, odpoczynek w łóżku, acetaminofen, NLPZ i doustne opioidy. Ponadto istnieją pewne dowody na stosowanie kofeiny (1,2). Chociaż nie przyspieszają one powrotu do zdrowia, mogą złagodzić objawy. W przypadku PDPH o dowolnej etiologii 72% ustąpi samoistnie w ciągu 7 dni, a 89% w ciągu 14 dni. (1)

W przypadku pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi objawami lub długotrwałymi bólami głowy złotym standardem leczenia nieustępujących bólów głowy jest znieczulenie zewnątrzoponowe krwią (EBP) (1,2,4). Wykazano skuteczność tego leczenia u 70-98% pacjentów (1,2,4). Ma jednak liczne przeciwwskazania m.in.: gorączka, infekcja, koagulopatia, czynna choroba neurologiczna, odmowa pacjenta. Dodatkowo potencjalnym powikłaniem jest kolejne przebicie opony twardej. Ponadto, chociaż EBP jest ogólnie bardzo bezpieczne, jest to procedura inwazyjna z własnymi powikłaniami; wiąże się z bardzo rzadkimi, ale poważnymi powikłaniami, w tym: umiarkowanym, długotrwałym bólem pleców, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, powstawaniem ropnia nadtwardówkowego, powstawaniem krwiaka zewnątrzoponowego i rozwojem deficytów neurologicznych. (5-8)

Zwój klinowo-podniebienny (SPG) jest zwojem przywspółczulnym, którego włókna unerwiają naczynia krwionośne mózgu i opon mózgowych, powodując rozszerzenie naczyń i aktywację włókien nocyceptywnych w oponach mózgowych, co jest odbierane przez korę czuciową jako ból rzutowany z głowy. (9) Tak więc blokada tych włókien może teoretycznie złagodzić objawy bólu głowy z innych przyczyn. Blok SPG jest bezpiecznie stosowany od wielu lat w leczeniu przewlekłego bólu twarzy lub głowy spowodowanego klasterowymi bólami głowy, neuralgii nerwu trójdzielnego, neuralgii popółpaścowej, atypowego bólu twarzy spowodowanego chorobą nowotworową oraz CRPS I i II. (9)

Blok SPG jest bezpieczny i łatwy w wykonaniu. Jedyne przeciwwskazania to odmowa pacjenta, prawdziwa alergia na środek miejscowo znieczulający oraz dziedziczna krwotoczna teleangiektazja (HHT). (9,10) Udokumentowane potencjalne powikłania obejmują przemijające nudności i krwawienie z nosa. (9,10) SPG znajduje się w dole skrzydłowo-podniebiennym, który znajduje się tuż za małżowiną środkową i przed kanałem skrzydłowym. Ma rozmiar około 5 mm i otacza go warstwa tkanki łącznej i błony śluzowej o grubości od 1 do 1,5 mm, dzięki czemu lek łatwo przenika po zastosowaniu miejscowym. (9-11) Istnieje wiele podejść do zablokowania tego zwoju, ale najłatwiejszym i najmniej inwazyjnym jest dostęp przeznosowy polegający na wejściu do nozdrzy za pomocą żelu z lidokainą na waciku skierowanym do tyłu w przewodzie nosowym do SPG. (9) Wacik powinien pozostać na miejscu przez 10 minut. (9,10)

Ostatnio wykazano również, że blok SPG jest skuteczny w łagodzeniu objawów PDPH w seriach przypadków i opisach przypadków. W jednej serii przypadków wykonano blokadę SPG u 3 rodzących z potwierdzonym PDPH w izbie przyjęć z użyciem 2% lepkiej lidokainy. Wszyscy trzej pacjenci odczuli dobrą ulgę po interwencji i nie wymagali zastosowania EPB. Autorzy zasugerowali, że zabieg można bezpiecznie i dokładnie przeprowadzić na izbie przyjęć, co skróci czas wizyty, zapewni dobre uśmierzenie bólu i odroczenie EBP. (10) Inna seria przypadków 32 pacjentów z potwierdzonym PDPH o różnej etiologii wykazała, że ​​blokada SPG zapobiegła potrzebie EBP w 69% przypadków. (12)

Ponadto niedawne randomizowane badanie kontrolowane placebo dotyczące stosowania bloku SPG w porównaniu z solą fizjologiczną w przypadku ostrego bólu głowy na ostrym dyżurze wykazało, że u pacjentów z ostrym przednim bólem głowy blokada SPG z bupiwakainą skutkowała zmniejszeniem objawów HA. Jednak zmniejszenie objawów bólu głowy zaobserwowano również w bloku SPG z grupą soli fizjologicznej, co wskazuje na możliwy efekt placebo wykonania bloku. (13)

Celem badania jest ocena skuteczności blokady SPG z lidokainą w porównaniu z blokadą SPG z placebo w zapobieganiu potrzebie EBP u kobiet, u których wystąpił PDPH po przypadkowym przebiciu opony twardej podczas zakładania LEA do porodu.