RCT av SPG-blokker for postdural hodepine

Postdural punkteringshodepine (PDPH) er en veldokumentert komplikasjon ved dural punktering. Avhengig av en rekke faktorer er den totale forekomsten av PDPH etter utilsiktet dural punktering med en epiduralplasseringsnål vanligvis rundt 50 %, men kan være så høy som 70 % for visse populasjoner.(1, 2, 3)

Hodepinen er karakterisert ved å være frontal eller occipital av natur, med en typisk start på 6-72 timer etter dural punktering. Det forverres normalt av oppreist stilling og forbedres av liggende stilling. Tilknyttede symptomer kan inkludere fotofobi, kvalme, oppkast, svimmelhet, tinnitus, nakkestivhet, nedsatt hørsel og synsforandringer. (2) Disse symptomene har en tendens til å være ekstremt invalidiserende hos berørte pasienter, og begrenser deres funksjonelle kapasitet sterkt inntil hodepinen er forsvunnet.(2) Kompromisset er enda større når man vurderer at disse kvinnene også trenger å ta vare på en nyfødt, da tiden etter fødselen er viktig for å danne tilknytning og omfatter mange nye forpliktelser for den nybakte moren.

Behandlingen av PDPH begynner ofte med konservativ behandling inkludert støttende terapier som hydrering, sengeleie, acetaminophen, NSAIDs og orale opioider. I tillegg finnes det noen bevis for bruk av koffein (1,2). Selv om disse ikke fremskynder utvinningen, kan de forbedre symptomene. For PDPH av alle etiologier vil 72 % forsvinne spontant på 7 dager og 89 % etter 14 dager. (1)

For pasienter med moderate til alvorlige symptomer eller langvarig hodepine, er gullstandarden for behandling av hodepine som ikke går over epidural blodplaster (EBP) (1,2,4). Denne behandlingen har vist seg å være effektiv hos 70-98 % av pasientene (1,2,4). Imidlertid har den en rekke kontraindikasjoner, inkludert: feber, infeksjon, koagulopati, aktiv nevrologisk sykdom, pasientavslag. I tillegg er en potensiell komplikasjon enda en dural punktering. Mens EBP generelt er veldig trygt, er det en invasiv prosedyre med sine egne komplikasjoner; det har vært assosiert med svært sjeldne, men alvorlige komplikasjoner, inkludert: moderat langvarig ryggsmerter, meningitt, epidural abscessdannelse, epidural hematomdannelse og utvikling av nevrologisk underskudd. (5-8)

Sphenopalatinganglion (SPG) er et parasympatisk ganglion med fibre som innerverer hjerne- og meningeale blodårer forårsaker vasodilatasjon og aktivering av nociceptive fibre i hjernehinnene, som oppfattes som referert smerte fra hodet av sensorisk cortex. (9) Så blokkering av disse fibrene kan teoretisk lindre hodepinesymptomer av andre årsaker. SPG-blokken har vært trygt brukt i mange år for å behandle kroniske ansikts- eller hodesmerter fra klyngehodepine, trigeminusnevralgi, postherpetisk neuralgi, atypiske ansiktssmerter fra kreft og CRPS I og II. (9)

SPG-blokken er trygg og enkel å utføre. De eneste kontraindikasjonene inkluderer pasientavslag, en ekte allergi mot lokalbedøvelse og arvelig hemorragisk telangiectasia (HHT). (9,10) Dokumenterte potensielle komplikasjoner inkluderer forbigående kvalme og epistase. (9,10) SPG er lokalisert i pterygopalatine fossa, som er like bak den midterste turbinatet, og foran pterygoidkanalen. Den er omtrent 5 mm i størrelse og det er et 1 til 1,5 mm tykt lag med bindevev og slimhinne som omgir gangliet, så stoffet trenger lett inn ved en lokal påføring. (9-11) Det er flere tilnærminger til blokaden av dette gangliet, men den enkleste og minst invasive er den transnasale tilnærmingen som involverer å gå inn i nesen med påføring av lidokaingelé på en bomullspinne rettet bakover i nesepassasjen til SPG. (9) Bomullspinnen bør forbli på plass i 10 minutter. (9,10)

Nylig har SPG-blokken også vist seg å være effektiv for å lindre symptomene på PDPH i saksserier og saksrapporter. En saksserie utførte SPG-blokker hos 3 fødende med bekreftet PDPH på akuttmottaket ved bruk av 2 % viskøst lidokain. Alle 3 pasientene hadde god lindring etter intervensjonen og trengte ikke EPB. Forfatterne foreslo at prosedyren kan utføres trygt og nøyaktig på legevakten, noe som vil redusere besøkstiden, gi god smertelindring, og EBP kan utsettes. (10) En annen saksserie på 32 pasienter med bekreftet PDPH med flere etiologier viste at SPG-blokken forhindret behovet for EBP i 69 % av tilfellene. (12)

I tillegg viste en nylig randomisert placebokontrollert studie av SPG-blokk vs. saltvann for akutt hodepine på akuttmottaket at for pasienter med akutt fremre hodepine, resulterte SPG-blokkering med bupivakain i en reduksjon av HA-symptomer. Imidlertid ble det også sett reduksjon av hodepinesymptomer i SPG-blokken med saltvannsgruppen, noe som indikerer en mulig placeboeffekt av blokkeringens ytelse. (1. 3)

Hensikten med studien er å vurdere effektiviteten av SPG-blokken med lidokain vs. SPG-blokken med placebo for å forhindre behovet for EBP hos kvinner som utvikler PDPH etter utilsiktet dural punktering under plassering av LEA for fødsel.