Integrace komunitních intervencí k odstranění zanedbávaných tropických nemocí

Studie byla provedena v okrese Ngorongoro v Tanzanii obývaném polokočovnými masajskými lidmi. Odlehlá oblast byla vybrána, protože MDRV a MDA se v regionu každoročně provádějí jako samostatné programy. Program MDA poskytuje dvakrát ročně odčervovací ošetření každé základní škole a je koordinován Okresním lékařským úřadem (DMO). Program MDRV očkuje psy každoročně a je koordinován Okresním veterinárním úřadem. MDA a MDRV provedené v této studii představovaly jeden cyklus zavedených MDA a MDRV v cílových vesnicích. Studie probíhala mezi únorem a říjnem 2016, nicméně aktivity byly během období dešťů pozastaveny, aby účast neovlivnilo nepříznivé počasí.

Studie se zaměřila na 24 vesnic. Cílové vesnice se nacházely v osmi obvodech bezprostředně obklopujících správní centrum okresu a byly vybrány na základě pohodlí. Každá z 24 vesnic byla náhodně přidělena do jednoho ze tří ramen: i) rameno A (n = 8) obdrželo MDA i MDRV; ii) rameno B (n = 8) obdrželo pouze MDA; iii) Rameno C (n = 8) obdrželo pouze MDRV. Všechny vesnice byly stejně pravděpodobně přiřazeny ke každému rameni. Podle zavedených programů MDA a MDRV prováděla MDA sestra z DMO a dva komunitní zdravotní pracovníci ve vesnici, zatímco terénní tým proti vzteklině (veterinář, dva terénní pracovníci a osoba na oddělení) doručoval MRDV. Informace o STH a/nebo vzteklině byly respondentům poskytnuty ve formě verbálních rad k vyhýbání se chorobám.

Vesnice v tomto regionu pokrývají velké území a všechny jsou rozděleny do podvesnických celků. Každá intervence („událost“) byla provedena na úrovni podvesnice pomocí strategie „centrálního bodu“, která vyžadovala, aby vesničané cestovali ze svých domovů do centrálního bodu, aby tam dostali léčbu. Představitelé vesnic odhadli, že pořádání každé podvesnické akce po dobu jednoho dne poskytne vesničanům dostatek času na účast. V důsledku toho byla každá akce naplánována na jeden den a počet dní, které týmy strávily v každé vesnici, se rovnal počtu podvesnic.

Události ramene A zahrnovaly MDA a kliniku MDRV hostované souběžně, zatímco události ramene B a ramene C zahrnovaly pouze jednu kliniku (MDA, resp. MDRV). Pro vesnice ramene A cestovaly doručovací týmy MDA a MDRV společně v jednom vozidle a kliniky postavily blízko sebe. Pro vesnice ramen B a C cestovaly týmy MDA a MDRV odděleně.

Aby bylo možné porovnat MDA s doručením ve škole (druhý cíl), byly všechny akce pořádány během školního semestru. V podsídlech se základní školou byly kliniky umístěny mimo školní areál, zatímco v podvesnicích, které neměly základní školu, byly kliniky umístěny v centru.

Aby byla každá komunita informována o této události, byla týden předtím svolána celovesnická schůze. Klíčové informace poskytnuté na setkání zahrnovaly informace o STH a/nebo vzteklině a o důležitosti kontroly těchto stavů prostřednictvím MDA a MDRV, datum každé kliniky, že léčba bude poskytována zdarma a že lidé a psi všech věkových kategorií byli pozván k účasti. V neděli před vesnickou akcí projížděl jezdec na motorce s reproduktorem po každé vesnici a oznamoval podrobnosti akce. Dále DMO informovalo ředitele každé základní školy o termínu, že akce bude svolána mimo školní pozemek. V 08:30 bude klinika (kliniky) zřízena na předem určeném místě a ošetřující týmy budou čekat na příjezd vesničanů. Lidé přicházející na kliniku MDA byli registrováni a shromažďována data z výzkumu. Poté byla dětem ve věku 12 až 59 měsíců podávána perorální dávka mebendazolu (500 mg) a vitaminu A (100 000 IU), zatímco osobám starším 59 měsíců byla podávána perorální dávka albendazolu (400 mg). Po příjezdu a registraci na klinikách MDRV byli psi očkováni (Nobivac Rabies®, MSD Animal Health, Boxmeer, Nizozemí), na krk byl nasazen obojek a na oba boky byl nanesen vodou ředitelný fialový nátěr. Lidé navštěvující kombinovanou kliniku (rameno A), kteří také přivedli psy, byli instruováni, aby po odčervení navštívili kliniku MDRV. Události skončily v 1630 hodin.

Účast a pokrytí domácností – vnímání a znalosti komunity:

Do jednoho týdne po každé intervenci bylo provedeno postintervenční dotazníkové šetření domácností (HQS) zaměřené na 30 náhodně vybraných domácností na vesnici (rozvrstvené napříč podvesnicemi), aby se zjistil podíl domácností, lidí a psů, kteří navštěvovali kliniky. Žádná domácnost účast neodmítla, pokud však rodina nebyla doma, tým se přestěhoval do další domácnosti.

Pokrytí dětí školního věku a dalších:

Pro výpočet procenta léčených dětí ve věku základní školy (7 - 13 let), které byly nebo nebyly zapsány do školy nebo navštěvovaly či nenavštěvovaly školu v den kliniky, byla každá léčená osoba dotázána, zda byla zapsána a navštěvovala základní školu. školu toho dne, a pokud navštěvovali základní školu, kterou základní školu navštěvovali. Každý účastník byl také dotázán na svůj věk, což umožnilo analýzu dalších léčených věkových skupin.

Testy chí kvadrát byly použity k určení, zda účast a pokrytí domácností byly ovlivněny strategií poskytování. Logistický regresní model (logit family) byl použit ke zjištění, zda podíl dětí zapsaných do základní školy v každé vesnici byl závislý na přítomnosti školy.

Srovnání s národním školním odčervovacím programem:

Aby bylo možné určit, zda strategie porodu a umístění kliniky (mimo školní areál s pozváním celé komunity (tato studie) nebo ve školách s léčbou pouze zapsaným školním dětem (NSDP)) ovlivnily počet školních dětí, které dostaly odčervení, a bylo provedeno párové srovnání na deseti vesnických základních školách. Aby bylo možné srovnání, počet dětí na základní škole ošetřených v předchozím kole odčervovací léčby NSDP byl získán pro každou z deseti škol od koordinátora NTD okresu Ngorongoro a porovnán s počtem registrovaných dětí ošetřených v této studii ve stejných školách.

Zobecněný lineární smíšený model s „názvem školy“ jako náhodným efektem byl použit k porovnání podílu dětí základních škol léčených NSDP a touto studií v každé srovnávací škole.

Administrativní a dodací náklady:

Náklady na správu a doručení kliniky (A&D) byly shromážděny pro všech 24 vesnic, včetně variabilních nákladů (na podanou dávku, podle typu dávky) a fixních nákladů (na kliniku, podle typu kliniky). Kategorie výdajů zahrnovaly: Reklama, Vybavení, Pobídkové platby vedoucím vesnic, Náklady na pracovní sílu (mzdy týmu a námezdní práce za místní pomoc), Příspěvek na bydlení (ubytování), Diem pro tým, Náklady na jednání, Palivo do vozidel, Opravy a servis, Komunikace (telefonní kredity) a Ostatní. Ostatní zahrnovaly různé různé náklady, které nespadají do žádné jiné kategorie, jako jsou vedlejší náklady na taxi a dopravu a zdravotní ošetření týmu. Náklady na činnosti související s výzkumem nebyly zahrnuty do nákladů na A&D. Nepřímé náklady (čas, ztracené příležitosti), které nesly domácnosti na účast na akci (popsané výše), nebyly zahrnuty do nákladů na A&D. Pro účely účetnictví byly fixní náklady, které nelze přiřadit konkrétnímu typu kliniky, rozděleny rovnoměrně mezi všechny události. Fixní náklady přiřaditelné buď MDRV nebo MDA byly připisovány rovnoměrně u všech akcí proti vzteklině, respektive odčervení. Protože pro každou akci ramene A byly dvě kliniky, nepřiřaditelné fixní náklady na kliniku byly poloviční oproti rameni B a C. Variabilní náklady na kliniku byly vypočítány jako náklady na nákup na dávku vynásobené počtem podaných dávek. Náklady na nákup na dávku činily 0,021 USD (44 tanzanských šilinků [Tsh]) na odčervovací dávku a 0,26 USD (520 Tsh) na očkování proti vzteklině. Směnný kurz pro výpočty nákladů byl 2 100 Tsh za americký dolar, což je přibližně směnný kurz, který převládal od poloviny roku 2015 do roku 2016.

Průměrné náklady na dávku (A&D) byly vypočteny dvěma způsoby. Metoda 1 počítá celkové náklady na všech klinikách (podle typu kliniky a ramene) dělené celkovým počtem podaných dávek (podle typu kliniky a ramene) a představuje souhrnné náklady na dávku pro danou kategorii kliniky. Metoda 2 vypočítává náklady na dávku na kliniku a poté zprůměruje všechny kliniky. Obě metody poskytují platné míry nákladů na dávku (A&D), ale poskytují různé odhady, protože průměr poměru (Metoda 2) není ekvivalentní poměru průměrů nebo součtů (Metoda 1). Metoda 1 je užitečná jako souhrnná míra pro všechny kliniky, ale nelze ji použít k testování statistických rozdílů mezi kategoriemi klinik, protože se nevypočítává na základě jednotlivých klinik. Metoda 2 umožňuje testování statistických rozdílů mezi typy klinik, ale představuje spíše souhrnnou statistiku nákladů na měření dávky na úrovni kliniky než souhrnné měření.

K testování rozdílů v nákladech na dávku mezi rameny A a B a rameny A a C byly použity dvouvzorkové parametrické a neparametrické testy.

Doba cesty k návštěvě kliniky:

Abychom pochopili, jaký způsob dopravy byl nejčastěji používán, byli respondenti dotázáni, jak cestovali na kliniku (pěšky, přenášení (např. kojenci), kolo, auto atd.). K odhadu průměrné doby (t ̅_1), kterou respondent strávil účastí na kombinované nebo jednotlivé události, byli respondenti dotázáni, jak dlouho v minutách trvalo, než se k událostem dostal. Kromě toho byla měřena průměrná doba, kterou respondent strávil na klinice (t ̅_2) a u integrovaného porodu (rameno A) průměrná doba strávená cestováním mezi dvěma klinikami (t ̅_3). Tyto odhady pak byly použity k porovnání celkového času stráveného návštěvou jednotlivých a integrovaných akcí. Abychom odhadli celkovou dobu, kterou respondent strávil návštěvou jedné kliniky (rameno B nebo C, nebo rameno A, pokud nebyl přiveden pes na očkování) (T_s), vynásobili jsme průměrnou dobu cesty dvěma (na cestu ven a zpět) a přidali průměrná doba strávená na klinice:

T_s=(t ̅_1 × 2)+ t ̅_2.

Abychom odhadli průměrnou dobu, kterou respondent strávil návštěvou kombinované kliniky (rameno A) (T_c ), vynásobili jsme průměrnou dobu cesty dvěma a přidali průměrnou dobu strávenou na klinice (vynásobenou dvěma pro odčervení a očkování psů) a dobu strávenou cestování mezi dvěma klinikami:

T_c=(t ̅_1× 2)+(t ̅_2× 2)+ t ̅_3.