TIPS Plus Transvenózní obliterace pro žaludeční varixy

Jaterní cirhóza – neboli zjizvení jater – se vyskytuje s celosvětovou prevalencí přibližně 4,5–9,5 %, postihující stovky milionů lidí. Cirhóza má za následek 2 % veškeré celosvětové úmrtnosti, přibližně 1 milion úmrtí ročně, a postihuje více než 600 000 osob ve Spojených státech. Varixové krvácení (VH) z gastroezofageálních varixů (GEV) je hlavní příčinou mortality u pacientů s jaterní cirhózou. Žaludeční varixy (GVs) se vyskytují u 5-33 % pacientů s cirhózou jater a mají 25% incidenci krvácení do 2 let od vývoje, 36% do 3 let a 44% do 5 let. GV jsou spojeny s vysokou úmrtností kolem 25 % po 2 letech. Léčba první linie u pacientů, kteří nekrváceli, zahrnuje preventivní farmaka, zatímco akutní krvácení je typicky léčeno vazokonstrikčními činidly a endoskopickou ligací varixů nebo skleroterapií. V případech akutního krvácení, refrakterního krvácení nebo vysoce rizikových GV se doporučuje vytvoření transjugulárního intrahepatálního portosystémového zkratu (TIPS) řízené intervenční radiologií (IR) k dekompresi varixů a odklonění průtoku krve kontrolovaným syntetickým konduitem. V moderní době je TIPS spojen s počáteční kontrolou krvácení GV ve více než 90 % případů. Míra opětovného krvácení GV po TIPS je však netriviální, široce se pohybuje mezi 13–53 %. Navíc se obecně předpokládá, že GV zůstávají zřetelné a udržují krvácení při nízkých gradientech portosystémového tlaku (PSG), jako je tomu po TIPS. Kromě toho může TIPS také přispívat k vysoké četnosti jaterní encefalopatie (HE) v důsledku zvýšeného portosystémového zkratu. V poslední době byly vyvinuty techniky transvenózní obliterace, včetně balónově okludované retrográdní (BRTO) a antegrádní (BATO) transvenózní obliterace, stejně jako novější adaptace včetně spirálové (CARTO) a plug-assisted (PARTO) retrográdní transvenózní obliterace. přímého vymýcení GV. Zatímco obliterační techniky jsou spojeny s vysokou technickou úspěšností, která se blíží 91–100 % a nízkým výskytem opětovného krvácení méně než 5 %, zhoršená portální hypertenze, která vyplývá z uzávěru GV, má za následek nežádoucí vedlejší účinky, včetně zhoršení jícnových varixů (EV) u 33 % pacientů, vznik nového nebo zhoršení ascitu u 10 % pacientů a vznik těžko léčitelných mimoděložních varixů.

Tradičně se TIPS a transvenózní obliterace vyvíjely v relativní izolaci jako různé filozofické strategie pro řešení VH. TIPS se častěji používá v Severní Americe a Evropě, kde byla portální dekomprese s doplňkovou embolizací varixů nebo bez ní hlavním pilířem endovaskulární strategie. Naopak, transvenózní obliterace se vyvinula v Asii jako přímá léčba VH obliterací GEV (zejména GV) prostřednictvím sklerózy. Tyto přístupy byly dříve považovány za ve vzájemném rozporu, protože obliterace uzavírá GV, ale zhoršuje portální hypertenzi, zatímco TIPS je navržen tak, aby snížil portální hypertenzi. Stále častěji jsou však TIPS a transvenózní obliterace považovány za doplňkové postupy, které lze kombinovat ke snížení rizika krvácení a ke zmírnění následků portální hypertenze. Společně provedené TIPS a transvenózní obliterace vedou k eliminaci GV s vysokým průtokem, které jsou ohroženy život ohrožujícím krvácením, s nahrazením umělým endovaskulárním vytvořeným portosystémovým zkratem, u kterého nehrozí ruptura, a také snížení rizika post. -obliterace zhoršení EV, tvorba ascitu nebo rozvoj ektopických varixů.

Přesto, navzdory silnému mechanickému základu pro jejich kombinaci, existuje jen málo studií zkoumajících účinnost kombinovaného TIPS plus transvenózní obliterace. Zastřešujícím cílem této prospektivní pilotní studie s jedním centrem je tedy posouzení účinnosti a bezpečnosti kombinované tvorby TIPS plus transvenózní obliterace pro léčbu GV.