TIPS Plus Obliterazione transvenosa per varici gastriche

La cirrosi epatica, o cicatrizzazione del fegato, si verifica con una prevalenza mondiale di circa il 4,5-9,5%, colpendo centinaia di milioni di persone. La cirrosi provoca il 2% di tutta la mortalità globale, circa 1 milione di morti all'anno, e colpisce più di 600.000 persone negli Stati Uniti. L'emorragia delle varici (VH) da varici gastroesofagee (GEV) è una delle principali cause di mortalità nei pazienti con cirrosi epatica. Le varici gastriche (GV) si verificano nel 5-33% dei pazienti con malattia epatica cirrotica e hanno un'incidenza di sanguinamento del 25% entro 2 anni dallo sviluppo, del 36% entro 3 anni e del 44% entro 5 anni. I GV sono associati ad alti tassi di mortalità che si avvicinano al 25% a 2 anni. La terapia di prima linea nei pazienti che non hanno sanguinato comprende farmaci preventivi, mentre il sanguinamento acuto è tipicamente trattato con agenti vasocostrittori e legatura endoscopica delle varici o scleroterapia. In caso di emorragia acuta, sanguinamento refrattario o GV ad alto rischio, si raccomanda la creazione di uno shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS) guidato dalla radiologia interventistica (IR) per decomprimere le varici e deviare il flusso sanguigno attraverso un condotto sintetico controllato. Nell'era moderna, la TIPS è associata al controllo iniziale dell'emorragia GV in oltre il 90% dei casi. Tuttavia, i tassi di risanguinamento GV dopo TIPS non sono banali, ampiamente compresi tra il 13 e il 53%. Inoltre, si ritiene che i GV rimangano pervi e sostengano il sanguinamento a bassi gradienti di pressione portosistemica (PSG), come nel caso della TIPS. Inoltre, TIPS può anche contribuire ad alti tassi di encefalopatia epatica (HE) a causa dell'aumento dello shunt portosistemico. Recentemente, sono state sviluppate tecniche di obliterazione transvenosa, tra cui obliterazione transvenosa retrograda con palloncino occluso (BRTO) e anterograda (BATO), nonché adattamenti più recenti tra cui obliterazione transvenosa retrograda con bobina (CARTO) e plug-assistita (PARTO) con l'intento di eradicazione diretta dei GV. Mentre le tecniche di obliterazione sono associate a percentuali di successo tecnico elevate, che si avvicinano al 91-100% e a una bassa incidenza di risanguinamento inferiore al 5%, il peggioramento dell'ipertensione portale che segue alla chiusura del GV provoca effetti collaterali negativi, tra cui l'aggravamento delle varici esofagee (EV) nel 33% dei pazienti, sviluppo di ascite nuova o in peggioramento nel 10% dei pazienti e formazione di varici ectopiche difficili da trattare.

Tradizionalmente, la TIPS e l'obliterazione transvenosa si sono evolute in relativo isolamento come diverse strategie filosofiche per affrontare la VH. TIPS è più comunemente utilizzato in Nord America e in Europa, dove la decompressione portale con o senza embolizzazione aggiuntiva delle varici è stata un pilastro della strategia endovascolare. Al contrario, l'obliterazione transvenosa si è evoluta in Asia come trattamento diretto della VH obliterando i GEV (in particolare i GV) attraverso la sclerosi. Questi approcci erano precedentemente considerati in conflitto tra loro poiché l'obliterazione chiude i GV ma aggrava l'ipertensione portale, mentre TIPS è progettato per ridurre l'ipertensione portale. Tuttavia, la TIPS e l'obliterazione transvenosa sono sempre più viste come procedure complementari che possono essere combinate per ridurre il rischio di sanguinamento e migliorare le sequele dell'ipertensione portale. Eseguiti insieme, TIPS e obliterazione transvenosa determinano l'eliminazione di GV ad alto flusso che sono a rischio di emorragia potenzialmente letale, con la sostituzione con uno shunt portosistemico creato endovascolare artificiale che non è a rischio di rottura, nonché la riduzione del rischio di post -obliterazione EV aggravamento, formazione di ascite o sviluppo di varici ectopiche.

Tuttavia, nonostante una forte base meccanicistica per la loro combinazione, ci sono pochi studi che indagano l'efficacia della TIPS combinata più l'obliterazione transvenosa. Pertanto, l'obiettivo generale di questo studio pilota prospettico in un singolo centro è valutare l'efficacia e la sicurezza della creazione combinata di TIPS e dell'obliterazione transvenosa per il trattamento dei GV.