TIPS Plus Transvenöse Obliteration bei Magenvarizen

Leberzirrhose – oder Vernarbung der Leber – tritt mit einer weltweiten Prävalenz von etwa 4,5–9,5 % auf, die Hunderte von Millionen Menschen betrifft. Zirrhose führt zu 2 % aller weltweiten Sterblichkeit, ungefähr 1 Million Todesfälle pro Jahr, und betrifft mehr als 600.000 Personen in den Vereinigten Staaten. Varizenblutung (VH) aus gastroösophagealen Varizen (GEVs) ist eine führende Todesursache bei Patienten mit Leberzirrhose. Magenvarizen (GVs) treten bei 5-33 % der Patienten mit Leberzirrhose auf und haben eine Blutungsinzidenz von 25 % innerhalb von 2 Jahren nach der Entwicklung, 36 % innerhalb von 3 Jahren und 44 % innerhalb von 5 Jahren. GVs sind mit hohen Sterblichkeitsraten von etwa 25 % nach 2 Jahren verbunden. Die Erstlinientherapie bei Patienten ohne Blutung umfasst vorbeugende Medikamente, während akute Blutungen typischerweise mit vasokonstriktiven Mitteln und endoskopischer Varizenligatur oder Sklerotherapie behandelt werden. Bei akuten Blutungen, refraktären Blutungen oder GVs mit hohem Risiko wird die Schaffung eines interventionell radiologisch (IR) geführten transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS) empfohlen, um Varizen zu dekomprimieren und den Blutfluss durch eine kontrollierte synthetische Leitung umzuleiten. In der Neuzeit ist TIPS in mehr als 90 % der Fälle mit der anfänglichen Kontrolle der GV-Blutung verbunden. Die GV-Nachblutungsraten nach TIPS sind jedoch nicht trivial und liegen weit zwischen 13 und 53 %. Darüber hinaus wird allgemein angenommen, dass GVs offen bleiben und Blutungen bei niedrigen portosystemischen Druckgradienten (PSGs) aufrechterhalten, wie dies nach TIPS der Fall ist. Darüber hinaus kann TIPS aufgrund des erhöhten portosystemischen Shunts auch zu einer hohen Rate an hepatischer Enzephalopathie (HE) beitragen. Kürzlich wurden transvenöse Obliterationstechniken – einschließlich ballonokkludierter retrograder (BRTO) und antegrader (BATO) transvenöser Obliteration sowie neuere Anpassungen, einschließlich spiral- (CARTO) und Plug-assistierter (PARTO) retrograder transvenöser Obliteration – mit der Absicht entwickelt GVs direkt auszurotten. Während Obliterationstechniken mit hohen technischen Erfolgsraten von etwa 91-100 % und einer geringen Nachblutungsinzidenz von weniger als 5 % verbunden sind, führt die verschlechterte portale Hypertonie, die aus dem GV-Verschluss folgt, zu unerwünschten Nebenwirkungen, einschließlich einer Verschlimmerung von Ösophagusvarizen (EVs) bei 33 % der Patienten, Entwicklung eines neuen oder sich verschlechternden Aszites bei 10 % der Patienten und Bildung von schwer zu behandelnden ektopischen Varizen.

Traditionell haben sich TIPS und transvenöse Obliteration relativ isoliert als unterschiedliche philosophische Strategien entwickelt, um VH anzugehen. TIPS wird häufiger in Nordamerika und Europa eingesetzt, wo die portale Dekompression mit oder ohne zusätzliche Embolisation von Varizen eine Hauptstütze der endovaskulären Strategie war. Umgekehrt entwickelte sich in Asien die transvenöse Auslöschung als direkte Behandlung von VH durch Auslöschung von GEVs (insbesondere GVs) über Sklerose. Diese Ansätze wurden zuvor als widersprüchlich angesehen, da die Obliteration GVs schließt, aber die portale Hypertension verschlimmert, während TIPS darauf ausgelegt ist, die portale Hypertension zu reduzieren. TIPS und transvenöse Obliteration werden jedoch zunehmend als komplementäre Verfahren angesehen, die kombiniert werden können, um das Blutungsrisiko zu verringern und die Folgen der portalen Hypertension zu lindern. Zusammen durchgeführt führen TIPS und transvenöse Obliteration zur Eliminierung von GVs mit hohem Durchfluss, die ein Risiko für lebensbedrohliche Blutungen darstellen, mit Ersatz durch einen künstlichen endovaskulären portosystemischen Shunt, der kein Rupturrisiko darstellt, sowie zur Verringerung des Risikos für Post -Obliteration EV-Verschlimmerung, Aszitesbildung oder Entwicklung ektopischer Varizen.

Trotz einer starken mechanistischen Grundlage für ihre Kombination gibt es jedoch nur wenige Studien, die die Wirksamkeit von kombinierten TIPS plus transvenöser Obliteration untersuchen. Das übergeordnete Ziel dieser prospektiven Einzelzentrums-Pilotstudie besteht daher darin, die Wirksamkeit und Sicherheit der kombinierten TIPS-Erzeugung plus transvenöser Obliteration für die Behandlung von GVs zu bewerten.