TIPS Plus przezżylna obliteracja żylaków żołądka

Marskość wątroby - lub bliznowacenie wątroby - występuje z ogólnoświatową częstością występowania około 4,5-9,5%, dotykające setki milionów ludzi. Marskość powoduje 2% wszystkich zgonów na świecie, około 1 miliona zgonów rocznie i dotyka ponad 600 000 osób w Stanach Zjednoczonych. Krwotok żylakowy (VH) z żylaków żołądkowo-przełykowych (GEV) jest główną przyczyną śmiertelności u pacjentów z marskością wątroby. Żylaki żołądka (GV) występują u 5-33% pacjentów z marskością wątroby, a częstość występowania krwawień wynosi 25% w ciągu 2 lat rozwoju, 36% w ciągu 3 lat i 44% w ciągu 5 lat. GV są związane z wysokimi wskaźnikami śmiertelności, około 25% po 2 latach. Terapia pierwszego rzutu u pacjentów, u których nie doszło do krwawienia, obejmuje profilaktyczne stosowanie środków farmaceutycznych, podczas gdy ostre krwawienia są zwykle leczone środkami zwężającymi naczynia krwionośne oraz endoskopowym podwiązaniem żylaków lub skleroterapią. W przypadku ostrego krwotoku, krwotoku opornego na leczenie lub GV wysokiego ryzyka zaleca się wykonanie pod kontrolą radiologii interwencyjnej przezszyjnego wewnątrzwątrobowego przecieku wrotno-systemowego (TIPS) w celu odbarczenia żylaków i przekierowania przepływu krwi przez kontrolowany syntetyczny przewód. W epoce nowożytnej TIPS wiąże się z początkową kontrolą krwawienia z GV w ponad 90% przypadków. Jednak wskaźniki ponownego krwawienia z GV po TIPS są nietrywialne i wahają się w szerokim zakresie od 13 do 53%. Ponadto powszechnie uważa się, że GV pozostają drożne i podtrzymują krwawienie przy niskim gradiencie ciśnienia wrotno-systemowego (PSG), jak ma to miejsce po TIPS. Ponadto TIPS może również przyczyniać się do wysokiego wskaźnika encefalopatii wątrobowej (HE) z powodu zwiększonego przetaczania wrotno-systemowego. Ostatnio opracowano techniki przezżylnej obliteracji, w tym wsteczną obliterację przezżylną z zamknięciem balonowym (BRTO) i antegrade (BATO), a także nowsze adaptacje, w tym przezcewkową (CARTO) i zatyczką (PARTO) wsteczną przezżylną obliterację (PARTO) z zamiarem bezpośredniej eliminacji GV. Chociaż techniki obliteracji wiążą się z wysokimi wskaźnikami powodzenia technicznego wynoszącymi około 91-100% i niską częstością nawrotów krwawień poniżej 5%, pogorszenie nadciśnienia wrotnego wynikające z zamknięcia GV powoduje działania niepożądane, w tym zaostrzenie żylaków przełyku (EV) u 33% pacjentów, pojawienie się nowych lub nasilenie wodobrzusza u 10% pacjentów oraz powstanie trudnych do leczenia żylaków pozamacicznych.

Tradycyjnie TIPS i przezżylna obliteracja ewoluowały we względnej izolacji jako różne filozoficzne strategie radzenia sobie z VH. TIPS jest częściej stosowany w Ameryce Północnej i Europie, gdzie dekompresja wrotna z towarzyszącą embolizacją żylaków lub bez niej jest podstawą strategii wewnątrznaczyniowej. I odwrotnie, przezżylna obliteracja rozwinęła się w Azji jako bezpośrednie leczenie VH poprzez zatarcie GEV (szczególnie GV) poprzez stwardnienie. Te podejścia były wcześniej postrzegane jako sprzeczne ze sobą, ponieważ obliteracja zamyka GV, ale pogarsza nadciśnienie wrotne, podczas gdy TIPS ma na celu zmniejszenie nadciśnienia wrotnego. Jednak coraz częściej TIPS i przezżylna obliteracja są postrzegane jako procedury uzupełniające, które można łączyć w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia i złagodzenia następstw nadciśnienia wrotnego. Wykonywane razem TIPS i przezżylna obliteracja powodują eliminację GV o dużym przepływie, które są zagrożone krwotokiem zagrażającym życiu, zastępując sztuczną wewnątrznaczyniową zastawkę wrotno-systemową, która nie jest narażona na pęknięcie, a także zmniejsza ryzyko pooperacyjnego -zatarcie Zaostrzenie EV, powstawanie wodobrzusza lub rozwój żylaków pozamacicznych.

Jednak pomimo silnych mechanistycznych podstaw ich połączenia, istnieje niewiele badań oceniających skuteczność połączonej TIPS i przezżylnej obliteracji. Zatem nadrzędnym celem tego prospektywnego badania pilotażowego w jednym ośrodku jest ocena skuteczności i bezpieczeństwa połączonego tworzenia TIPS oraz przezżylnej obliteracji w leczeniu GV.