TIPS Plus transvenøs obliterasjon for gastriske variser

Levercirrhose - eller arrdannelse i leveren - forekommer med en verdensomspennende prevalens på omtrent 4,5-9,5 %, påvirker hundrevis av millioner mennesker. Skrumplever resulterer i 2% av all global dødelighet, omtrent 1 million dødsfall per år, og påvirker mer enn 600 000 personer i USA. Variceal blødning (VH) fra gastroøsofageal varicer (GEV) er en ledende årsak til dødelighet hos pasienter med levercirrhose. Gastriske varicer (GV) forekommer hos 5-33 % av pasientene med cirrotisk leversykdom og har en blødningsforekomst på 25 % innen 2 år etter utvikling, 36 % innen 3 år og 44 % innen 5 år. GV-er er assosiert med høye dødelighetsrater på omtrent 25 % etter 2 år. Førstelinjebehandling hos pasienter som ikke har blødd inkluderer forebyggende legemidler, mens akutt blødning vanligvis behandles med vasokonstriktive midler og endoskopisk varicealligering eller skleroterapi. I tilfeller av akutt blødning, refraktær blødning eller høyrisiko GVs, anbefales det å opprette intervensjonsradiologi (IR) veiledet transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) for å dekomprimere varicer og avlede blodstrømmen gjennom en kontrollert syntetisk kanal. I moderne tid er TIPS assosiert med initial GV-blødningskontroll i mer enn 90 % av tilfellene. Imidlertid er GV-reblødningsrater etter TIPS ikke-trivielle, og varierer mye mellom 13-53%. Dessuten antas GV-er å forbli patenterte og opprettholde blødninger ved lave portosystemiske trykkgradienter (PSG), slik tilfellet er etter TIPS. I tillegg kan TIPS også bidra til høyhastighets hepatisk encefalopati (HE) på grunn av økt portosystemisk shunting. Nylig har transvenøs obliterasjonsteknikker – inkludert ballongokkkludert retrograd (BRTO) og antegrad (BATO) transvenøs obliterasjon, samt nyere tilpasninger inkludert spole- (CARTO) og pluggassistert (PARTO) retrograd transvenøs obliterasjon – blitt utviklet med den hensikt. av direkte utryddelse av GV-er. Mens obliterasjonsteknikker er assosiert med høye tekniske suksessrater på tilnærmet 91-100 % og lav forekomst av gjenblødninger mindre enn 5 %, resulterer den forverrede portalhypertensjonen som følger av GV-lukking i uønskede bivirkninger, inkludert forverring av esophageal varices (EVs) hos 33 % av pasientene, utvikling av ny eller forverring av ascites hos 10 % av pasientene, og dannelse av vanskelige å behandle ektopiske varicer.

Tradisjonelt har TIPS og transvenøs obliterasjon utviklet seg i relativ isolasjon som forskjellige filosofiske strategier for å adressere VH. TIPS er mer vanlig brukt i Nord-Amerika og Europa, hvor portaldekompresjon med eller uten tilleggs embolisering av varicer har vært en bærebjelke i endovaskulær strategi. Omvendt utviklet transvenøs obliterasjon seg i Asia som en direkte behandling av VH ved å utslette GEVs (spesielt GVs) via sklerose. Disse tilnærmingene ble tidligere sett på som i konflikt med hverandre ettersom obliterasjon lukker GV-er, men forverrer portalhypertensjon, mens TIPS er designet for å redusere portalhypertensjon. I økende grad blir imidlertid TIPS og transvenøs obliterasjon sett på som komplementære prosedyrer som kan kombineres for å redusere blødningsrisiko og lindre følgetilstander av portal hypertensjon. Utført sammen, resulterer TIPS og transvenøs obliterasjon i eliminering av høystrøms GV som er i fare for livstruende blødninger, med erstatning av en menneskeskapt endovaskulær skapt portosystemisk shunt som ikke er i fare for ruptur, samt reduserer risikoen for post -utsletting EV-forverring, ascitesdannelse eller utvikling av ektopiske varicer.

Til tross for et sterkt mekanistisk grunnlag for kombinasjonen, er det få studier som undersøker effektiviteten av kombinerte TIPS pluss transvenøs obliterasjon. Dermed er det overordnede målet med denne prospektive pilotstudien med ett senter å vurdere effektiviteten og sikkerheten til kombinert TIPS-oppretting pluss transvenøs utsletting for behandling av GV.