TIPS Plus Obliteração Transvenosa para Varizes Gástricas

A cirrose hepática - ou cicatrização do fígado - ocorre com uma prevalência mundial de aproximadamente 4,5-9,5%, afetando centenas de milhões de pessoas. A cirrose resulta em 2% de toda a mortalidade global, aproximadamente 1 milhão de mortes por ano, e afeta mais de 600.000 pessoas nos Estados Unidos. Hemorragia varicosa (VH) de varizes gastroesofágicas (GEVs) é uma das principais causas de mortalidade em pacientes com cirrose hepática. As varizes gástricas (GVs) ocorrem em 5-33% dos pacientes com doença hepática cirrótica e têm uma incidência de sangramento de 25% em 2 anos de desenvolvimento, 36% em 3 anos e 44% em 5 anos. Os GVs estão associados a altas taxas de mortalidade de aproximadamente 25% em 2 anos. A terapia de primeira linha em pacientes que não sangraram inclui medicamentos preventivos, enquanto o sangramento agudo é normalmente tratado com agentes vasoconstritores e ligadura endoscópica de varizes ou escleroterapia. Em casos de hemorragia aguda, sangramento refratário ou GVs de alto risco, recomenda-se a criação de shunt portossistêmico transjugular transjugular (TIPS) guiado por Radiologia Intervencionista (IR) para descomprimir varizes e desviar o fluxo sanguíneo através de um conduto sintético controlado. Na era moderna, o TIPS está associado ao controle inicial do sangramento GV em mais de 90% dos casos. No entanto, as taxas de ressangramento GV após TIPS não são triviais, variando amplamente entre 13-53%. Além disso, acredita-se que os GVs permaneçam patentes e sustentem o sangramento em baixos gradientes de pressão portossistêmica (PSGs), como é o caso após o TIPS. Além disso, o TIPS também pode contribuir para altas taxas de encefalopatia hepática (HE) devido ao aumento do shunt portossistêmico. Recentemente, técnicas de obliteração transvenosa - incluindo obliteração transvenosa retrógrada ocluída por balão (BRTO) e anterógrada (BATO), bem como adaptações mais recentes, incluindo obliteração transvenosa retrógrada retrógrada assistida por bobina (CARTO) e plug-assistida (PARTO) - foram desenvolvidas com a intenção de erradicar GVs diretamente. Embora as técnicas de obliteração estejam associadas a altas taxas de sucesso técnico de aproximadamente 91-100% e baixa incidência de ressangramento inferior a 5%, a piora da hipertensão portal que se segue ao fechamento da VG resulta em efeitos colaterais adversos, incluindo agravamento de varizes esofágicas (EVs) em 33% de pacientes, desenvolvimento de ascite nova ou piora em 10% dos pacientes e formação de varizes ectópicas difíceis de tratar.

Tradicionalmente, o TIPS e a obliteração transvenosa evoluíram em relativo isolamento como diferentes estratégias filosóficas para abordar a VH. O TIPS é mais comumente utilizado na América do Norte e na Europa, onde a descompressão portal com ou sem embolização adjuvante de varizes tem sido um dos pilares da estratégia endovascular. Por outro lado, a obliteração transvenosa evoluiu na Ásia como um tratamento direto da VH, obliterando GEVs (particularmente GVs) por meio de esclerose. Essas abordagens foram vistas anteriormente como conflitantes umas com as outras, pois a obliteração fecha as GVs, mas agrava a hipertensão portal, enquanto o TIPS é projetado para reduzir a hipertensão portal. Cada vez mais, no entanto, TIPS e obliteração transvenosa são vistos como procedimentos complementares que podem ser combinados para reduzir o risco de sangramento e melhorar as sequelas da hipertensão portal. Realizados em conjunto, o TIPS e a obliteração transvenosa resultam na eliminação de GVs de alto fluxo que correm risco de hemorragia com risco de vida, com substituição por um shunt portossistêmico criado endovascular artificial que não apresenta risco de ruptura, bem como redução do risco de pós -obliteração Agravamento de EV, formação de ascite ou desenvolvimento de varizes ectópicas.

No entanto, apesar de uma forte base mecanicista para sua combinação, existem poucos estudos que investigam a eficácia da combinação de TIPS mais obliteração transvenosa. Assim, o objetivo geral deste estudo piloto prospectivo de centro único é avaliar a eficácia e a segurança da criação combinada de TIPS mais a obliteração transvenosa para o tratamento de GVs.