TIPS Plus Transveneuze Obliteratie voor maagvarices

Levercirrose - of littekenvorming van de lever - komt voor met een wereldwijde prevalentie van ongeveer 4,5-9,5%, die honderden miljoenen mensen treft. Cirrose resulteert in 2% van alle wereldwijde sterfte, ongeveer 1 miljoen doden per jaar, en treft meer dan 600.000 personen in de Verenigde Staten. Varicesbloeding (VH) van gastro-oesofageale varices (GEV's) is een belangrijke doodsoorzaak bij patiënten met levercirrose. Maagvarices (GV's) komen voor bij 5-33% van de patiënten met levercirrose en hebben een bloedingsincidentie van 25% binnen 2 jaar na ontwikkeling, 36% binnen 3 jaar en 44% binnen 5 jaar. GV's worden geassocieerd met hoge sterftecijfers van ongeveer 25% na 2 jaar. Eerstelijnstherapie bij patiënten die geen bloeding hebben gehad, omvat preventieve geneesmiddelen, terwijl acute bloedingen doorgaans worden behandeld met vasoconstrictieve middelen en endoscopische varicesligatie of sclerotherapie. In gevallen van acute bloeding, refractaire bloeding of GV's met een hoog risico, wordt aanbevolen om via interventieradiologie (IR) geleide transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) te creëren om varices te decomprimeren en de bloedstroom door een gecontroleerde synthetische leiding te leiden. In de moderne tijd wordt TIPS in meer dan 90% van de gevallen geassocieerd met initiële GV-bloedingcontrole. Het aantal herbloedingen na TIPS is echter niet triviaal, variërend van 13-53%. Bovendien wordt algemeen aangenomen dat GV's patent blijven en bloedingen in stand houden bij lage portosystemische drukgradiënten (PSG's), zoals het geval is na TIPS. Bovendien kan TIPS ook bijdragen aan hepatische encefalopathie (HE) met hoge frequenties als gevolg van toegenomen portosystemische shunting. Onlangs zijn transveneuze vernietigingstechnieken ontwikkeld, waaronder ballon-occlusieve retrograde (BRTO) en antegrade (BATO) transveneuze vernietiging, evenals meer recente aanpassingen, waaronder spoel- (CARTO) en plug-geassisteerde (PARTO) retrograde transveneuze vernietiging, met de bedoeling van het direct uitroeien van GV's. Hoewel vernietigingstechnieken worden geassocieerd met hoge technische slagingspercentages van ongeveer 91-100% en een lage incidentie van nieuwe bloedingen van minder dan 5%, resulteert de verergerde portale hypertensie die volgt uit GV-sluiting in nadelige bijwerkingen, waaronder verergering van slokdarmvarices (EV's) bij 33% van de patiënten, ontwikkeling van nieuwe of verergering van ascites bij 10% van de patiënten, en vorming van moeilijk te behandelen ectopische varices.

Traditioneel zijn TIPS en transveneuze vernietiging relatief geïsoleerd geëvolueerd als verschillende filosofische strategieën om VH aan te pakken. TIPS wordt vaker gebruikt in Noord-Amerika en Europa, waar portale decompressie met of zonder adjuvante embolisatie van varices een steunpilaar is geweest van de endovasculaire strategie. Omgekeerd evolueerde transveneuze vernietiging in Azië als een directe behandeling van VH door GEV's (met name GV's) uit te wissen via sclerose. Deze benaderingen werden eerder gezien als in strijd met elkaar, aangezien vernietiging GV's sluit maar portale hypertensie verergert, terwijl TIPS is ontworpen om portale hypertensie te verminderen. TIPS en transveneuze obliteratie worden echter steeds vaker gezien als complementaire procedures die kunnen worden gecombineerd om het risico op bloedingen te verminderen en de gevolgen van portale hypertensie te verminderen. Samen uitgevoerd resulteren TIPS en transveneuze vernietiging in de eliminatie van GV's met een hoge stroom die risico lopen op levensbedreigende bloedingen, met vervanging door een door de mens gemaakte endovasculair gecreëerde portosystemische shunt die geen risico loopt op scheuren, evenals het verminderen van het risico op post -obliteratie EV-verergering, vorming van ascites of ontwikkeling van ectopische varices.

Maar ondanks een sterke mechanistische basis voor hun combinatie, zijn er weinig studies die de effectiviteit van gecombineerde TIPS plus transveneuze vernietiging onderzoeken. Het overkoepelende doel van deze prospectieve pilotstudie in één centrum is dus het beoordelen van de effectiviteit en veiligheid van gecombineerde TIPS-creatie plus transveneuze vernietiging voor de behandeling van GV's.