tDCS a bolest spojená s diabetickou neuropatií

Východiska: Celosvětově nabývá prevalence diabetes mellitus (DM) a jeho chronických komplikací epidemických rozměrů. Očekává se, že do roku 2045 DM postihne 629 milionů lidí. Diabetická neuropatie je jednou z nejčastějších komplikací DM a je vlastně souborem heterogenních klinických forem. Mezi diabetickými neuropatiemi se rozlišují formy generalizované, fokální nebo multifokální. Nejtypičtější a nejčastější formou (až v 80 % případů je senzoricko-motorická polyneuropatie. Nedávno byla předefinována jako délkově závislá symetrická senzoricko-motorická polyneuropatie, kterou lze připsat metabolickým a mikrovaskulárním změnám po expozici chronické hyperglykémii a kardiovaskulárním rizikovým kofaktorům. Za variantu lze považovat bolestivou diabetickou periferní neuropatii (PDPN); asi 15-25 % pacientů má bolestivou diabetickou polyneuropatii.

Podle definice neuropatické bolesti Mezinárodní asociace pro studium bolesti (IASP) je PDPN považována za asymetrickou senzoricko-motorickou polyneuropatii chronickou, u které je neuropatická bolest přítomna po dobu nejméně 3 měsíců jako přímý následek abnormalit periferní somaticko-senzitivní systém po diabetické patologii. Senzorické příznaky jsou zřetelnější než motorické; který se objevuje v nejvzdálenějších částech končetin a postupuje proximálně podle "rukavicového" nebo "ponožkového" rozložení spojeného s paresteziemi a dysesteziemi. Klinické příznaky souvisejí s typem postiženého nervového vlákna a typicky se vyskytují "pozitivní" (brnění, pálení, bolest, alodynie) nebo "negativní" senzorické příznaky (ztráta citlivosti, necitlivost). Postižení malých citlivých vláken způsobuje snížení tepelné citlivosti a bolesti, což zase přispívá k deficitu hmatové a proprioceptivní citlivosti ke zvýšení rizika poranění nohy.

PDPN je spojena s negativními dopady na kvalitu života (QoL), aktivity každodenního života, poruchy spánku a je hlavním determinantem symptomů deprese u pacientů s PDNP. Ve skutečnosti deprese a poruchy spánku hrají negativní prognostickou roli v běžné a diabetické populaci a poruchy spánku jsou spojeny s hladinami glykovaného hemoglobinu vyššími než 0,35 % u diabetu 2. typu. Přítomnost PDPN určuje zvýšení využívání lékařské péče a sociálních nákladů, a to jak přímo souvisejících s léčbou, tak nepřímo sekundárních ke snížení pracovní schopnosti. Přítomnost chronické bolesti jakékoli povahy zvyšuje riziko obtíží v self-managementu diabetu, ve vztahu k léčbě, fyzické aktivitě, dodržování diety, péči o nohy a dokonce i selfmonitoring glykémie.

Transkraniální stimulace přímým proudem (tDCS) prokázala slibné výsledky pro léčbu chronické bolesti u několika typů onemocnění a je dobrou a neinvazivní alternativou k léčbě bolesti u pacientů s PDPN. Na základě studií, které prokázaly změny v mozkové aktivitě pacientů s chronickou bolestí a na obtížích, kterým čelí při léčbě PDPN, je také potřeba provést klinické studie s použitím nových technik, jako je neuromodulace, které těmto pacientům pomohou kontrolovat jejich bolest. Proto se tDCS objevuje jako nový nástroj, který lze spojit s dalšími účinnými léčebnými postupy, které se již u těchto pacientů používají.

Dorzolaterální prefrontální kortex (DLPFC) je funkčně a strukturně heterogenní oblast a také klíčová oblast četných mozkových sítí zapojených do zpracování kognitivního efektu. Četné studie prokázaly, že některé syndromy chronické bolesti jsou spojeny se snížením objemu šedé hmoty DLPFC. Některé studie ukazují, že úleva od bolesti dokáže zvrátit tyto strukturální změny PDPN. Předchozí studie navíc uváděly, že stimulace DLPFC vyvolává významný analgetický a antidepresivní účinek.

Hypotéza: Výzkumníci se domnívají, že neuromodulace pomocí tDCS nad levým DLPFC by snížila intenzitu bolesti a zlepšila celkovou kvalitu života pacientů s PDPN.

Cíle: obecný ÚČEL Zjistit, zda má analgický tDCS nad levým DLPFC analgetické účinky u pacientů s PDPN.

Specifické účely 1- Vyhodnoťte účinky tDCS na intenzitu bolesti; 2- Vyhodnoťte, zda má tDCS nějaký vliv na kvalitu spánku, depresi, úzkost a kvalitu života.

Randomizace: Subjekty budou přidělovány postupně k randomizaci jako intervenční příkaz pomocí nástroje z randomization.com webové stránky (Dallal GE, http://www.randomization.com). Vyšetřovatelé použijí druhou generaci navrženou pro křížové studie.

Postup sběru dat: Všechny subjekty budou léčeny pomocí dvou různých intervencí (skupiny respektující vymývací období šesti týdnů, aby se zabránilo reziduálním účinkům. Pořadí intervencí bude určeno randomizací na skupinu intervencí. Subjekty budou telefonicky kontaktovány a dotázány, zda se chtějí studie zúčastnit. Ti, kteří se chtějí zúčastnit a kvalifikovat se podle výběrových kritérií po vyplnění předběžného screeningového dotazníku, budou naplánováni po přečtení a podpisu formuláře souhlasu (2 kopie). Během druhé návštěvy budou provedena všechna klinická a neurologická hodnocení před a po stimulační fázi tDCS. Každý pacient bude klinicky a neurologicky vyšetřen před a po stimulaci, což umožní sběr dat 4krát (T0, T1, T2 a T3).

Protokol tDCS: Skupina Skutečný tDCS: Účastník obdrží anodický tDCS přes levý DLPFC a referenční elektrodu se umístí na pravé předloktí. Intenzita stimulace bude 2 mA DC dodávaná po dobu 20 minut (30 s stupňovitá rampa, 30 s stupňovitá rampa), opakována šestkrát během dvou týdnů (pondělí, středa, pátek).

Skupinové falešné tDCS: Identické se skutečným tDCS, kromě toho, že účastníci obdrží pouze počátečních 30 sekund náběhu, po kterém bude proud nastaven na 0 po zbytek 20 minut.