Řízení a výsledky pacientů přijatých na koronární jednotky v závislosti na stupni křehkosti a komorbiditách

Pozadí V západních zemích se počet starších pacientů zvyšuje. Přestože je mnoho starších jedinců zdravých, počet jedinců s komplexními potřebami zdravotní péče je velký a stále roste. Pacientům mladším 80 let, kteří prodělají infarkt myokardu, je obvykle nabídnuta časná invazivní strategie zahrnující koronarografii, případně následovanou intervencí, nejlépe perkutánní koronární intervencí (PCI). Mezi pacienty s infarktem myokardu bez elevace ST (NSTEMI), ve věku 80 let a více, je ve Švédsku pouze přibližně 40 % léčeno invazivním přístupem, protože většina je léčena konzervativním způsobem, tj. pouze léčbou. Kromě toho, stejně jako u farmakologické léčby, existují mezi švédskými zeměmi velké rozdíly ve volbě strategie pro léčbu starších (80+) pacientů s NSTEMI s ještě většími rozdíly mezi akutními nemocnicemi v rozmezí od 20 % do 90 %.

Švédské národní směrnice pro srdeční choroby zdůrazňují, že biologický věk pacienta, tj. biologický stav pacienta a očekávaná délka života, je zásadní pro rozhodování, ačkoli existují omezené pokyny ohledně toho, jak by se měl biologický věk odhadovat. Termín křehkost označuje multidimenzionální syndrom charakterizovaný zvýšenou zranitelností a sníženými fyziologickými rezervami, což lze považovat za marker biologického věku.

Klinická stupnice křehkosti (CFS) kanadské studie zdraví a stárnutí (CSHA) je globální klinická míra biologického věku, která směšuje komorbiditu, postižení a kognitivní poruchy. CFS může být nejběžněji používaným nástrojem pro křehkost v kontextu akutní péče. Vyšetřovatelé již dříve uvedli potenciální význam křehkosti pro krátkodobý (1 měsíc) a střednědobý výsledek (1 rok) v populaci NSTEMI. Publikovaných údajů o úloze prognostické hodnoty křehkosti, její schopnosti předpovídat nežádoucí účinky včetně komplikací a potenciálu vést klinické rozhodování u starších pacientů s infarktem myokardu je však vzácné, zejména pokud jde o dlouhodobé výsledky. chybí znalosti o tom, jak různé vzorce komorbidity zatěžují, např. měřeno dobře zavedeným indexem, jako je Charlsonův index komorbidity (CCI), může ovlivnit racionální rozhodování. To by mohlo platit zejména pro kombinaci křehkosti a komorbidity.

Velké rozdíly v léčbě těchto pacientů ukazují, že v této oblasti je potřeba dalších studií, aby bylo možné určit, jakou léčbu by měl člověk zvolit, ať už invazivní nebo konzervativní, v různých skupinách.

Cíle Prozkoumat souvislost mezi křehkostí a léčebnými vzory v kardiologické péči Zkoumat souvislost mezi výsledky a stupněm křehkosti s komplexním přizpůsobením rozdílům ve výchozích charakteristikách i bez nich.

Studovat, jak se léčebné přínosy pro pacienty přijaté na koronární jednotky liší u pacientů v závislosti na komorbiditách a křehkosti.

Hypotéza Vyšetřovatelé předpokládají, že křehkost je nezávisle spojena s horšími výsledky, včetně mortality, readmisí a komplikací.

Vyšetřovatelé také předpokládají, že křehkost ovlivňuje poměr přínosů a rizik u farmakologických terapií a invazivních léčebných postupů.

Metody a materiál Observační multicentrická studie založená na registru. Kritéria zařazení: Pacienti po sobě zahrnutí do registru SWEDEHEART. Kritéria vyloučení: Žádná.

SWEDEHEART je národní registr kvality shromažďující informace o všech pacientech hospitalizovaných s IM nebo s podezřením na IM. Všech 72 švédských nemocnic s akutní koronární péčí přispívá daty. Stručně řečeno, informace se shromažďují prospektivně o anamnéze jednotlivých pacientů, léčbě před přijetím, řízení během pobytu v nemocnici, léčbě při propuštění a diagnózách. Do tohoto registru je ročně zařazeno přibližně 20 000 pacientů s diagnózou IM. Od 1. ledna 2020 je křehkost (CFS) povinnou proměnnou v registru. Nicméně jako pilotní projekt k zajištění proveditelnosti začalo 1. listopadu 2017 registrovat křehké pět nemocnic. Patří mezi ně tři univerzitní nemocnice: Nemocnice Huddinge-Karolinska, Univerzitní nemocnice Linköping a Nemocnice Sahlgrenska a dvě velké okresní nemocnice: Nemocnice NAL-Uddevalla (NU) a nemocnice Gavle. Pro výzkumné pracovníky budou data z počáteční analýzy použita z pilotní studie k posouzení souvislosti mezi úrovní CFS a výsledky. Extrakce dat bude provedena jedním z monitorů registru SWEDEHEART. Zhruba po dvou letech vyšetřovatelé vytěží údaje, které budou prospektivně zapsány do registru. Pomocí švédských jedinečných osobních identifikačních čísel (PIN) budou údaje z SWEDEHAERT sloučeny s údaji z Národního registru příčin smrti za účelem získání informací o úmrtnosti a příčině smrti, s Národním registrem pacientů, komplexním národním registrem o spotřebě lůžkové nemocniční péče spravované Švédským národním výborem pro zdraví a sociální péči, k získání informací o komorbiditě a výsledcích, se švédským registrem předepsaných léků k získání informací o shromážděných lécích a ze švédské statistiky informace o socioekonomických faktorech a zemi narození. Po extrakci dat budou slučovací PINy odstraněny a veškeré statistické analýzy budou provedeny na neidentifikovaných datech.

Nástroj křehkosti Rozhodujícím studijním nástrojem CFS je 9bodová škála odvozená z modelu deficitu akumulace křehkosti a byla ověřena podle Indexu křehkosti. Má dobrou prediktivní validitu a prognostickou sílu, opírá se o klinický úsudek a je poměrně snadno použitelný v klinické praxi, viz přiložený dokument Clinical Frailty Scale. Vzhledem k tomu, že škála zahrnuje několik stupňů, lze ji považovat za zvláště vhodnou pro stratifikaci rizika, a proto byla pro tento účel použita. Vyšetřovatelé získali povolení vlastníka přístroje používat tuto váhu.

Hodnocení stupně křehkosti pacienta bude založeno na úsudku u lůžka, který provedou přednostně registrované sestry, pokud jde o křehkost a další klinické informace včetně záznamů v dokumentaci pacienta. Spolehlivost mezi hodnotiteli u vzorku sester hodnotících křehkost bude pragmaticky posouzena před zahájením studie, viz Statistika. Během studie bude k dispozici několik podpůrných funkcí, aby se zvýšila platnost a spolehlivost úsudků: skupina zaměřená na kardiologické a geriatrické expertizy vytvořila příručku a instruktážní film o hodnocení křehkosti pomocí CFS; na domovské stránce SWEDEHEART bude návod, jak posuzovat křehkost; a pět vyškolených sester SWEDEHEART bude fungovat jako monitory a podpora pro místní hodnotící sestry, stejně jako zmíněná expertní skupina.

CRF se zaměřuje na demografické a klinické charakteristiky pacientů registrované ve SWEDEHEART, zejména na ty, u kterých se předpokládá, že mohou být potenciálními matoucími při testování hypotézy: chronologický věk, pohlaví, kardiovaskulární riziko, diabetes, srdeční selhání, renální insuficience, další přidružená onemocnění, včetně Charlsonův index komorbidity (CCI), předchozí IM, medikace, ejekční frakce a klasifikace IM. Kardiovaskulární riziko bude hodnoceno podle skóre rizika (GRS) globálního registru akutních koronárních příhod (GRACE).

Výsledky z echokardiografie, EKG, laboratorního vyšetření a registrace antropometrických dat budou zahrnuty dle běžné praxe v rámci SWEDEHEART.

Sledování kohort invazivně nebo konzervativně léčených pacientů s různými stádii křehkosti bude provedeno jeden, tři, šest, 12, 24 a 36 měsíců po bodu zařazení.