Manejo y evolución de pacientes ingresados ​​en unidades coronarias, según grado de fragilidad y comorbilidades

Fondo En los países occidentales el número de pacientes de edad avanzada está aumentando. Aunque muchas personas mayores están sanas, el número de personas con necesidades complejas de atención médica es grande y está creciendo. A los pacientes menores de 80 años que sufren un infarto de miocardio generalmente se les ofrece una estrategia invasiva temprana que incluye una angiografía coronaria posiblemente seguida de una intervención, preferiblemente una intervención coronaria percutánea (ICP). Entre los pacientes con infarto de miocardio sin elevación del ST (NSTEMI), de 80 años o más, solo aproximadamente el 40 % recibe un abordaje invasivo en Suecia, ya que la mayoría se maneja de manera conservadora, es decir, solo con tratamiento médico. Además, al igual que con el tratamiento farmacológico, existe una gran variación entre los condados suecos con respecto a la elección de la estrategia para el tratamiento de pacientes de edad avanzada (más de 80 años) con NSTEMI, con una variación aún mayor entre hospitales de agudos que oscila entre el 20 % y el 90 %.

Las pautas nacionales suecas para enfermedades cardíacas han enfatizado que la edad biológica del paciente, es decir, el estado biológico del paciente y la duración esperada de la vida, es crucial para la toma de decisiones, aunque hay orientación limitada sobre cómo se debe estimar la edad biológica. El término fragilidad denota un síndrome multidimensional caracterizado por una mayor vulnerabilidad y una disminución de las reservas fisiológicas, que puede verse como un marcador de la edad biológica.

La Escala de Fragilidad Clínica (CFS) del Estudio Canadiense de Salud y Envejecimiento (CSHA) es una medida clínica global de la edad biológica, que combina comorbilidad, discapacidad y deterioro cognitivo. El CFS podría ser el instrumento de fragilidad más utilizado en un contexto de atención aguda. Los investigadores informaron previamente la importancia potencial de la fragilidad para el resultado a corto plazo (1 mes) y mediano plazo (1 año) en una población NSTEMI. Sin embargo, los datos publicados sobre el papel del valor pronóstico de la fragilidad, su capacidad para predecir efectos adversos, incluidas las complicaciones, y el potencial para guiar la toma de decisiones clínicas en pacientes de edad avanzada con infarto de miocardio son escasos, particularmente en lo que respecta a los resultados a más largo plazo. De manera similar, hay una falta de conocimiento de cómo los diferentes patrones de comorbilidad cargan, p. medido por un índice bien establecido como el Índice de comorbilidad de Charlson (CCI) podría influir en la toma de decisiones racional. En particular, esto podría ser cierto con respecto a la combinación de fragilidad y comorbilidad.

La gran variación en el manejo de estos pacientes muestra que es necesario realizar más estudios en esta área para determinar qué tratamiento se debe elegir, ya sea invasivo o conservador, en diferentes grupos.

Objetivos Explorar la asociación entre la fragilidad y los patrones de tratamiento en la atención cardíaca Estudiar la asociación entre los resultados y el grado de fragilidad, con y sin un ajuste integral para las diferencias en las características iniciales.

Estudiar cómo difieren los beneficios del tratamiento para los pacientes ingresados ​​en unidades de cuidados coronarios en función de las comorbilidades y la fragilidad de los pacientes.

Hipótesis Los investigadores plantean la hipótesis de que la fragilidad se asocia de forma independiente con peores resultados, incluida la mortalidad, los reingresos y las complicaciones.

Los investigadores también plantean la hipótesis de que la fragilidad influye en la relación riesgo-beneficio de las terapias farmacológicas y los tratamientos invasivos.

Métodos y material Estudio observacional multicéntrico, basado en registros. Criterios de inclusión: Pacientes incluidos consecutivamente en el registro SWEDEHEART. Criterios de exclusión: Ninguno.

SWEDEHEART es un registro nacional de calidad que recopila información sobre todos los pacientes hospitalizados con IM o sospecha de IM. Los 72 hospitales suecos con atención coronaria aguda contribuyen con datos. Brevemente, la información se recopila prospectivamente sobre el historial médico de los pacientes individuales, el tratamiento antes de la admisión, el manejo durante la estancia hospitalaria, el tratamiento al alta y los diagnósticos. En este registro se incluyen aproximadamente 20.000 pacientes diagnosticados de IM al año. A partir del 1 de enero de 2020 la fragilidad (SFC) es una variable obligatoria en el registro. Sin embargo, como proyecto piloto para garantizar la viabilidad, cinco hospitales comenzaron a registrar fragilidad el 1 de noviembre de 2017. Estos incluyen tres hospitales universitarios: el Hospital Huddinge-Karolinska, el Hospital Universitario Linköping y el Hospital Sahlgrenska, y dos grandes hospitales del condado: el Hospital NAL-Uddevalla (NU) y el Hospital Gavle. Para los análisis iniciales de los investigadores, se utilizarán datos del estudio piloto para evaluar la asociación entre el nivel de CFS y los resultados. La extracción de datos la realizará uno de los monitores del registro SWEDEHEART. Después de aproximadamente dos años, los investigadores extraerán los datos ingresados ​​prospectivamente en el registro. Mediante el uso de los números de identificación personal únicos (PIN) suecos, los datos de SWEDEHAERT se fusionarán con los datos del registro nacional de causas de muerte para obtener información sobre la mortalidad y la causa de muerte, con el registro nacional de pacientes, un registro nacional completo. del consumo de atención hospitalaria para pacientes hospitalizados mantenido por la Junta Nacional de Salud y Bienestar de Suecia, para obtener información sobre comorbilidad y resultados, con el registro de medicamentos recetados de Suecia para obtener información sobre los medicamentos recopilados y de Estadísticas de Suecia información sobre factores socioeconómicos y país de nacimiento. Después de la extracción de datos, se eliminarán los PIN fusionados y todos los análisis estadísticos se realizarán en datos no identificados.

El instrumento de fragilidad El instrumento de estudio crucial CFS es una escala de 9 puntos, derivada del modelo de fragilidad de déficit de acumulación, y ha sido validado contra el Índice de Fragilidad. Tiene buena validez predictiva y poder pronóstico, se basa en el juicio clínico y es relativamente fácil de usar en la práctica clínica, consulte el documento adjunto Escala de fragilidad clínica. Dado que la escala incluye varios grados, puede considerarse especialmente apropiada para la estratificación del riesgo, por lo que se ha utilizado para este fin. Los investigadores cuentan con el permiso del propietario del instrumento para utilizar esta escala.

La evaluación del grado de fragilidad del paciente se basará en el juicio de cabecera realizado preferiblemente por enfermeras registradas con respecto a la fragilidad y otra información clínica, incluidos los registros en el archivo del paciente. La confiabilidad entre evaluadores entre una muestra de enfermeras evaluadoras de fragilidad se evaluará pragmáticamente antes de que comience el estudio, consulte Estadísticas. Durante el estudio habrá varias funciones de apoyo para mejorar la validez y confiabilidad de los juicios: un grupo focal que incluye experiencia cardiológica y geriátrica ha desarrollado un manual y una película de instrucciones sobre la evaluación de la fragilidad a través de CFS; habrá instrucciones sobre cómo evaluar la fragilidad en la página de inicio de SWEDEHEART; y cinco enfermeras SWEDEHEART capacitadas funcionarán como monitores y apoyo para las enfermeras evaluadoras locales, al igual que el grupo de expertos mencionado.

El CRF se enfoca en las características demográficas y clínicas de los pacientes registradas en el SWEDEHEART, en particular aquellas que se supone que son posibles factores de confusión al probar la hipótesis: edad cronológica, sexo, riesgo cardiovascular, diabetes, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, otras comorbilidades, incluidas el índice de comorbilidad de Charlson (CCI), IM previo, medicamentos, fracción de eyección y la clasificación de IM. El riesgo cardiovascular se evaluará de acuerdo con la puntuación de riesgo (GRS) del Registro Global de Eventos Coronarios Agudos (GRACE).

Los resultados de ecocardiografía, ECG, pruebas de laboratorio y registro de datos antropométricos se incluirán de acuerdo con la práctica habitual en el marco de SWEDEHEART.

El seguimiento de las cohortes de pacientes tratados de forma invasiva o conservadora con diferentes estadios de fragilidad se realizará a los 1, 3, 6, 12, 24 y 36 meses después del punto de inclusión, respectivamente.