Prise en charge et résultats des patients admis dans les unités de soins coronariens, selon le degré de fragilité et les comorbidités

Contexte Dans les pays occidentaux, le nombre de patients âgés est en augmentation. Bien que de nombreuses personnes âgées soient en bonne santé, le nombre de personnes ayant des besoins complexes en matière de soins de santé est important et en croissance. Les patients de moins de 80 ans, victimes d'un infarctus du myocarde, se voient généralement proposer une stratégie invasive précoce comprenant une coronarographie éventuellement suivie d'une intervention, de préférence une intervention coronarienne percutanée (ICP). Parmi les patients atteints d'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI), âgés de 80 ans ou plus, seuls environ 40 % reçoivent une approche invasive en Suède, car la majorité sont traités de manière conservatrice, c'est-à-dire avec un traitement médical uniquement. De plus, comme pour le traitement pharmacologique, il existe une grande variation entre les comtés suédois concernant le choix de la stratégie pour le traitement des patients âgés (80+) atteints de NSTEMI avec une variation encore plus grande entre les hôpitaux aigus allant de 20 % à 90 %.

Les directives nationales suédoises pour les maladies cardiaques ont souligné que l'âge biologique du patient, c'est-à-dire son état biologique et sa durée de vie prévue, est crucial pour la prise de décision, bien qu'il existe peu d'indications sur la manière dont l'âge biologique doit être estimé. Le terme fragilité désigne un syndrome multidimensionnel caractérisé par une vulnérabilité accrue et une diminution des réserves physiologiques, qui peut être considéré comme un marqueur de l'âge biologique.

L'échelle de fragilité clinique (CFS) de l'Étude canadienne sur la santé et le vieillissement (ESVC) est une mesure clinique globale de l'âge biologique, combinant la comorbidité, l'incapacité et les troubles cognitifs. Le CFS pourrait être l'instrument de fragilité le plus couramment utilisé dans un contexte de soins aigus. Les chercheurs ont déjà signalé l'importance potentielle de la fragilité pour les résultats à court terme (1 mois) et à moyen terme (1 an) dans une population NSTEMI. Cependant, les données publiées sur le rôle de la valeur pronostique de la fragilité, sa capacité à prédire les effets indésirables, y compris les complications, et le potentiel d'orientation de la prise de décision clinique pour les patients âgés atteints d'infarctus du myocarde sont rares, en particulier en ce qui concerne les résultats à plus long terme. De même, il y a un manque de connaissances sur la façon dont les différents modèles de charge de comorbidité, par ex. mesuré par un indice bien établi comme l'indice de comorbidité de Charlson (CCI) pourrait influencer la prise de décision rationnelle. Cela pourrait être particulièrement vrai en ce qui concerne la combinaison de fragilité et de comorbidité.

La grande variation dans la prise en charge de ces patients montre qu'il est nécessaire d'approfondir les études dans ce domaine afin de déterminer quel traitement choisir, qu'il soit invasif ou conservateur, dans différents groupes.

Objectifs Explorer l'association entre la fragilité et les modèles de traitement dans les soins cardiaques. Étudier l'association entre les résultats et le degré de fragilité, avec et sans ajustement complet pour les différences dans les caractéristiques de base.

Étudier comment les avantages du traitement pour les patients admis dans les unités de soins coronariens diffèrent chez les patients en fonction des comorbidités et de la fragilité.

Hypothèse Les enquêteurs émettent l'hypothèse que la fragilité est indépendamment associée à de moins bons résultats, y compris la mortalité, les réadmissions et les complications.

Les chercheurs émettent également l'hypothèse que la fragilité influence le rapport bénéfice-risque des thérapies pharmacologiques et des traitements invasifs.

Méthodes et matériel Une étude observationnelle multicentrique basée sur des registres. Critères d'inclusion : Patients inclus consécutivement dans le registre SWEDEHEART. Critères d'exclusion : Aucun.

SWEDEHEART est un registre national de qualité rassemblant des informations sur tous les patients hospitalisés avec un IM ou une suspicion d'IM. Les 72 hôpitaux suédois proposant des soins coronariens aigus fournissent des données. En bref, des informations sont collectées de manière prospective sur les antécédents médicaux des patients, le traitement avant l'admission, la prise en charge pendant le séjour à l'hôpital, le traitement à la sortie et les diagnostics. Environ 20 000 patients diagnostiqués avec un IM sont inclus dans ce registre chaque année. Depuis le 1er janvier 2020, la fragilité (CFS) est une variable obligatoire dans le registre. Cependant, en tant que projet pilote pour assurer la faisabilité, cinq hôpitaux ont commencé à enregistrer la fragilité le 1er novembre 2017. Ceux-ci comprennent trois hôpitaux universitaires: l'hôpital Huddinge-Karolinska, l'hôpital universitaire Linköping et l'hôpital Sahlgrenska, et deux grands hôpitaux de comté: l'hôpital NAL-Uddevalla (NU) et l'hôpital Gavle. Pour les chercheurs, les données d'analyses initiales seront utilisées à partir de l'étude pilote pour évaluer l'association entre le niveau de SFC et les résultats. L'extraction des données sera effectuée par l'un des moniteurs du registre SWEDEHEART. Après environ deux ans, les enquêteurs extrairont les données saisies de manière prospective dans le registre. En utilisant les numéros d'identification personnels (PIN) suédois uniques du SWEDEHAERT seront fusionnés avec les données du registre national des causes de décès afin d'obtenir des informations sur la mortalité et la cause du décès, avec le registre national des patients, un registre national complet de la consommation de soins hospitaliers en hospitalisation tenu par le Conseil national suédois de la santé et de la protection sociale, pour obtenir des informations sur la comorbidité et les résultats, avec le registre suédois des médicaments prescrits pour obtenir des informations sur les médicaments collectés et auprès de Statistics Sweden, des informations sur les facteurs socio-économiques et le pays de naissance. Après l'extraction des données, la fusion des codes PIN sera supprimée et toutes les analyses statistiques seront effectuées sur des données anonymisées.

L'instrument de fragilité L'instrument d'étude crucial CFS est une échelle à 9 points, dérivée du modèle de déficit d'accumulation de la fragilité, et il a été validé par rapport à l'indice de fragilité. Il a une bonne validité prédictive et un bon pouvoir pronostique, repose sur le jugement clinique et est relativement facile à utiliser dans la pratique clinique, voir le document joint Échelle de fragilité clinique. Étant donné que l'échelle comprend plusieurs degrés, elle peut être considérée comme particulièrement appropriée pour la stratification des risques et, par conséquent, elle a été utilisée à cette fin. Les enquêteurs ont obtenu l'autorisation du propriétaire de l'instrument pour utiliser cette échelle.

L'évaluation du degré de fragilité du patient sera basée sur un jugement au chevet du patient effectué de préférence par des infirmières autorisées concernant la fragilité et d'autres informations cliniques, y compris les dossiers du dossier du patient. La fiabilité inter-évaluateurs parmi un échantillon d'infirmières évaluant la fragilité sera évaluée de manière pragmatique avant le début de l'étude, voir Statistiques. Au cours de l'étude, il y aura plusieurs fonctions de support afin d'améliorer la validité et la fiabilité des jugements : un manuel et un film d'instruction sur l'évaluation de la fragilité via le CFS ont été développés par un groupe de discussion comprenant une expertise en cardiologie et en gériatrie ; il y aura des instructions sur la façon d'évaluer la fragilité sur la page d'accueil de SWEDEHEART ; et cinq infirmières SWEDEHEART formées serviront de moniteurs et de soutien aux infirmières évaluatrices locales, tout comme le groupe d'experts mentionné.

Le CRF se concentre sur les caractéristiques démographiques et cliniques des patients enregistrées dans le SWEDEHEART, en particulier celles qui sont supposées être des facteurs de confusion potentiels lors du test de l'hypothèse : âge chronologique, sexe, risque cardiovasculaire, diabète, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, autres comorbidités, y compris l'indice de comorbidité de Charlson (CCI), les IM antérieurs, les médicaments, la fraction d'éjection et la classification des IM. Le risque cardiovasculaire sera évalué selon le score de risque GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events).

Les résultats de l'échocardiographie, des ECG, des tests de laboratoire et de l'enregistrement des données anthropométriques seront inclus conformément à la pratique de routine dans le cadre de SWEDEHEART.

Le suivi de cohortes de patients traités de manière invasive ou conservatrice présentant différents stades de fragilité sera effectué respectivement un, trois, six, 12, 24 et 36 mois après le point d'inclusion.