Manejo e Resultados de Pacientes Internados em Unidades Coronarianas, Dependendo do Grau de Fragilidade e Comorbidades

Antecedentes Nos países ocidentais, o número de pacientes idosos está aumentando. Embora muitos idosos sejam saudáveis, o número de indivíduos com necessidades complexas de cuidados de saúde é grande e crescente. Pacientes com menos de 80 anos de idade que sofrem infarto do miocárdio geralmente recebem uma estratégia invasiva precoce, incluindo angiografia coronária, possivelmente seguida de intervenção, preferencialmente intervenção coronária percutânea (ICP). Entre os pacientes com infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTEMI), com 80 anos ou mais, apenas cerca de 40% recebem uma abordagem invasiva na Suécia, já que a maioria é tratada de forma conservadora, ou seja, apenas com tratamento médico. Além disso, como no tratamento farmacológico, há uma grande variação entre os condados suecos em relação à escolha da estratégia para o tratamento de pacientes idosos (80+) com NSTEMI, com uma variação ainda maior entre hospitais agudos, variando de 20% a 90%.

As diretrizes nacionais suecas para doenças cardíacas enfatizaram que a idade biológica do paciente, ou seja, o estado biológico do paciente e a expectativa de vida, é crucial para a tomada de decisões, embora haja orientação limitada sobre como a idade biológica deve ser estimada. O termo fragilidade denota uma síndrome multidimensional caracterizada por vulnerabilidade aumentada e reservas fisiológicas diminuídas, que podem ser vistas como um marcador da idade biológica.

O Estudo Canadense de Saúde e Envelhecimento (CSHA) Clinical Frailty Scale (CFS) é uma medida clínica global da idade biológica, misturando comorbidade, incapacidade e comprometimento cognitivo. O CFS pode ser o instrumento de fragilidade mais comumente usado em um contexto de cuidados agudos. Os investigadores relataram anteriormente a importância potencial da fragilidade para resultados de curto prazo (1 mês) e médio prazo (1 ano) em uma população NSTEMI. No entanto, os dados publicados sobre o papel do valor prognóstico da fragilidade, sua capacidade de prever efeitos adversos, incluindo complicações, e o potencial para orientar a tomada de decisão clínica para pacientes idosos com infarto do miocárdio são escassos, principalmente em relação aos resultados de longo prazo. há uma falta de conhecimento de como diferentes padrões de carga de comorbidade, por exemplo, medida por um índice bem estabelecido como o Índice de Comorbidade de Charlson (CCI) pode influenciar a tomada de decisão racional. Particularmente, isso pode ser verdade em relação à combinação de fragilidade e comorbidade.

A grande variação no manejo desses pacientes mostra a necessidade de mais estudos nessa área para definir qual tratamento escolher, se invasivo ou conservador, em diferentes grupos.

Objetivos Explorar a associação entre fragilidade e padrões de tratamento em cuidados cardíacos. Estudar a associação entre resultados e grau de fragilidade, com e sem ajuste abrangente para diferenças nas características basais.

Estudar como os benefícios do tratamento para pacientes internados em unidades coronarianas diferem em pacientes dependendo de comorbidades e fragilidade.

Hipótese Os investigadores levantam a hipótese de que a fragilidade está independentemente associada a piores desfechos, incluindo mortalidade, reinternações e complicações.

Os investigadores também levantam a hipótese de que a fragilidade influencia a relação risco-benefício para terapias farmacológicas e tratamentos invasivos.

Métodos e material Um estudo observacional, baseado em registro, multicêntrico. Critérios de inclusão: Pacientes incluídos consecutivamente no registro SWEDEHEART. Critérios de exclusão: Nenhum.

SWEDEHEART é um registro nacional de qualidade que coleta informações sobre todos os pacientes hospitalizados com infarto do miocárdio ou suspeita de infarto do miocárdio. Todos os 72 hospitais suecos com cuidados coronários agudos contribuem com dados. Resumidamente, as informações são coletadas prospectivamente sobre o histórico médico de cada paciente, o tratamento antes da admissão, o manejo durante a internação, o tratamento na alta e os diagnósticos. Aproximadamente 20.000 pacientes diagnosticados com IM são incluídos neste registro por ano. A partir de 1º de janeiro de 2020, a fragilidade (CFS) é uma variável obrigatória no registro. No entanto, como projeto piloto para garantir a viabilidade, cinco hospitais começaram a registrar fragilidade em 1º de novembro de 2017. Estes incluem três hospitais universitários: o Hospital Huddinge-Karolinska, o Hospital Universitário Linköping e o Hospital Sahlgrenska, e dois grandes hospitais municipais: o Hospital NAL-Uddevalla (NU) e o Hospital Gavle. Para as análises iniciais dos investigadores, os dados do estudo piloto serão usados ​​para avaliar a associação entre o nível de CFS e os resultados. A extração dos dados será feita por um dos monitores do registro SWEDEHEART. Após cerca de dois anos, os investigadores extrairão os dados inseridos prospectivamente no registro. Com o uso dos números de identificação pessoal (PIN) suecos únicos, os dados do SWEDEHAERT serão mesclados com os dados do registro nacional de causa de morte para obter informações sobre mortalidade e causa de morte, com o registro nacional de pacientes, um registro nacional abrangente do consumo de cuidados hospitalares hospitalares mantidos pelo Conselho Nacional Sueco de Saúde e Bem-Estar, para obter informações sobre comorbidade e resultados, com o registro sueco de medicamentos prescritos para obter informações sobre medicamentos coletados e das estatísticas suecas informações sobre fatores socioeconômicos e país de nascimento. Após a extração dos dados, os PINs mesclados serão removidos e todas as análises estatísticas serão realizadas nos dados não identificados.

O instrumento de fragilidade O instrumento de estudo crucial CFS é uma escala de 9 pontos, derivada do déficit do modelo de acumulação de fragilidade, e foi validado contra o Índice de Fragilidade. Tem boa validade preditiva e poder prognóstico, baseia-se no julgamento clínico e é relativamente fácil de usar na prática clínica, consulte o documento anexo Clinical Frailty Scale. Uma vez que a escala inclui vários graus, pode ser considerada particularmente adequada para a estratificação de risco, pelo que tem sido utilizada para esse fim. Os investigadores obtiveram a permissão do proprietário do instrumento para usar esta escala.

A avaliação do grau de fragilidade do paciente será baseada no julgamento à beira do leito realizado preferencialmente por enfermeiras registradas em relação à fragilidade e outras informações clínicas, incluindo os registros no prontuário do paciente. A confiabilidade entre avaliadores entre uma amostra de enfermeiros avaliadores de fragilidade será avaliada pragmaticamente antes do início do estudo, ver Estatísticas. Durante o estudo, haverá várias funções de suporte para aumentar a validade e confiabilidade dos julgamentos: um manual e um filme de instrução sobre a avaliação de fragilidade via CFS foi desenvolvido por um grupo focal incluindo especialistas em cardiologia e geriatria; haverá instruções sobre como avaliar a fragilidade na página inicial do SWEDEHEART; e cinco enfermeiros SWEDEHEART treinados funcionarão como monitores e suporte para os enfermeiros avaliadores locais, assim como o mencionado grupo de especialistas.

O CRF centra-se nas características demográficas e clínicas dos doentes registadas no SWEDEHEART, em particular aquelas que se supõe serem potenciais fatores de confusão ao testar a hipótese: idade cronológica, sexo, risco cardiovascular, diabetes, insuficiência cardíaca, insuficiência renal, outras comorbilidades, incluindo o índice de comorbidade de Charlson (CCI), IM prévio, medicamentos, fração de ejeção e a classificação do IM. O risco cardiovascular será avaliado de acordo com o escore de risco (GRS) do Registro Global de Eventos Coronarianos Agudos (GRACE).

Resultados de ecocardiografia, ECGs, testes laboratoriais e registro de dados antropométricos serão incluídos de acordo com a prática de rotina dentro do quadro do SWEDEHEART.

O acompanhamento de coortes de pacientes tratados de forma invasiva ou conservadora com diferentes estágios de fragilidade será feito um, três, seis, 12, 24 e 36 meses após o ponto de inclusão, respectivamente.