Håndtering og resultater av pasienter innlagt på koronaravdelinger, avhengig av graden av skrøpelighet og komorbiditeter

Bakgrunn I vestlige land øker antallet eldre pasienter. Selv om mange eldre individer er friske, er antallet individer med sammensatte behov for helsehjelp stort og økende. Pasienter under 80 år som lider av hjerteinfarkt tilbys vanligvis en tidlig invasiv strategi inkludert koronar angiografi eventuelt etterfulgt av intervensjon, fortrinnsvis perkutan koronar intervensjon (PCI). Blant pasienter med ikke-ST-elevasjonshjerteinfarkt (NSTEMI), 80 år eller eldre, får bare ca. 40 % en invasiv tilnærming i Sverige, siden de fleste behandles på en konservativ måte, dvs. kun med medisinsk behandling. Videre, som med farmakologisk behandling, er det stor variasjon mellom svenske fylker når det gjelder valg av strategi for behandling av eldre (80+) pasienter med NSTEMI med en enda større variasjon mellom akuttsykehus fra 20 % til 90 %.

De svenske nasjonale retningslinjene for hjertesykdom har understreket at pasientens biologiske alder, det vil si pasientens biologiske status og forventede levetid, er avgjørende for beslutningstaking, selv om det er begrenset veiledning om hvordan den biologiske alderen skal estimeres. Begrepet skrøpelighet betegner et flerdimensjonalt syndrom preget av økt sårbarhet og reduserte fysiologiske reserver, som kan sees på som en markør for biologisk alder.

The Canadian Study of Health and Aging (CSHA) Clinical Frailty Scale (CFS) er et globalt klinisk mål på biologisk alder, som blander komorbiditet, funksjonshemming og kognitiv svikt. CFS kan være det mest brukte skrøpelighetsinstrumentet i en akuttomsorgssammenheng. Etterforskerne har tidligere rapportert den potensielle betydningen av skrøpelighet for kortsiktig (1 måned) og mellomlang sikt (1 år) i en NSTEMI-populasjon. Publiserte data om rollen til skrøpelighets prognostiske verdi, dens evne til å forutsi bivirkninger inkludert komplikasjoner og potensialet til å veilede kliniske beslutninger for eldre pasienter med hjerteinfarkt er imidlertid knappe, spesielt når det gjelder langsiktige utfall. det mangler kunnskap om hvordan ulike mønstre av komorbiditet belaster, f.eks. målt med en veletablert indeks som Charlson Comorbidity Index (CCI) kan påvirke rasjonell beslutningstaking. Spesielt kan dette være sant når det gjelder kombinasjonen av skrøpelighet og komorbiditet.

Den store variasjonen i behandlingen av disse pasientene viser at det er behov for ytterligere studier innenfor dette området for å finne ut hvilken behandling man bør velge, enten den er invasiv eller konservativ, i ulike grupper.

Mål Å utforske sammenhengen mellom skrøpelighet og behandlingsmønstre i hjertebehandling Å studere sammenhengen mellom utfall og grad av skrøpelighet, med og uten omfattende justering for forskjeller i baseline-karakteristikker.

For å studere hvordan behandlingsgevinster for pasienter innlagt på koronaravdelinger varierer hos pasienter avhengig av komorbiditet og skrøpelighet.

Hypotese Etterforskerne antar at skrøpelighet er uavhengig assosiert med verre utfall, inkludert dødelighet, reinnleggelser og komplikasjoner.

Etterforskerne antar også at skrøpelighet påvirker nytte-risiko-forholdet for farmakologiske terapier og invasive behandlinger.

Metoder og materiale En observasjons-, registerbasert, multisenterstudie. Inklusjonskriterier: Pasienter fortløpende inkludert i SWEDEHEART-registeret. Eksklusjonskriterier: Ingen.

SWEDEHEART er et nasjonalt kvalitetsregister som samler informasjon om alle pasienter innlagt på sykehus med MI eller mistenkt MI. Alle 72 svenske sykehus med akutt koronarbehandling bidrar med data. Kort fortalt samles informasjon inn prospektivt om enkeltpasienters sykehistorie, behandling før innleggelse, behandling under sykehusopphold, behandling ved utskrivning og diagnoser. Omtrent 20.000 pasienter diagnostisert med MI er inkludert i dette registeret per år. Fra 1. januar 2020 er skrøpelighet (CFS) en obligatorisk variabel i registeret. Men som et pilotprosjekt for å sikre gjennomførbarhet, begynte fem sykehus å registrere skrøpelighet 1. november 2017. Disse inkluderer tre universitetssykehus: Huddinge-Karolinska sykehuset, Linköpings universitetssykehus og Sahlgrenska sykehuset, og to store fylkessykehus: NAL-Uddevalla (NU) sykehus og Gävle sykehus. For etterforskerne vil innledende analysedata bli brukt fra pilotstudien for å vurdere sammenhengen mellom CFS-nivå og utfall. Datautvinningen vil bli utført av en av monitorene til SWEDEHEART-registeret. Etter omtrent to år vil etterforskerne trekke ut data som prospektivt er lagt inn i registeret. Ved bruk av svenske unike personnummer (PIN) vil data fra SWEDEHAERT bli slått sammen med data fra det nasjonale dødsårsaksregisteret for å få informasjon om dødelighet og dødsårsak, med det nasjonale pasientregisteret, et omfattende nasjonalt register av forbruket av døgnbehandling som vedlikeholdes av den svenske Socialstyrelsen, for å innhente informasjon om komorbiditet og utfall, med det svenske registeret for foreskrevet legemidler for å innhente informasjon om innsamlede legemidler og fra Statistiska centralbyrån informasjon om sosioøkonomiske faktorer og land av fødsel. Etter datautvinning vil sammenslående PIN-er fjernes og alle statistiske analyser vil bli utført på avidentifiserte data.

Skrøpelighetsinstrumentet Det avgjørende studieinstrumentet CFS er en 9-punkts skala, utledet fra deficit of accumulation-modellen for skrøpelighet, og den er validert mot skrøpelighetsindeksen. Den har god prediktiv validitet og prognostisk kraft, er avhengig av klinisk skjønn, og er relativt enkelt brukt i klinisk praksis, se vedlagte dokument Clinical Frailty Scale. Siden skalaen omfatter flere grader kan den anses å være spesielt hensiktsmessig for risikostratifisering, og har derfor blitt brukt til dette formålet. Etterforskerne har fått instrumenteierens tillatelse til å bruke denne skalaen.

Evalueringen av pasientens grad av skrøpelighet vil være basert på vurderinger ved sengen fortrinnsvis utført av registrerte sykepleiere angående skrøpelighet og annen klinisk informasjon, inkludert journalene i pasientmappen. Intervurderers reliabilitet blant et utvalg sykepleiere som vurderer skrøpelighet vil bli pragmatisk vurdert før studiestart, se Statistikk. I løpet av studien vil det være flere støttefunksjoner for å øke validiteten og påliteligheten til dommene: en manual og en instruksjonsfilm om skrøpelighetsvurderingen via CFS er utviklet av en fokusgruppe som inkluderer kardiologisk og geriatrisk ekspertise; det vil være instruksjoner om hvordan man vurderer skrøpelighet på hjemmesiden til SWEDEHEART; og fem utdannede SWEDEHEART sykepleiere vil fungere som monitorer og støtte for de lokale vurderende sykepleierne, det samme vil den nevnte ekspertgruppen.

CRF fokuserer på demografiske og kliniske pasientkarakteristikker registrert i SWEDEHEART, spesielt de som er ment å være potensielle konfoundere når hypotesen testes: kronologisk alder, kjønn, kardiovaskulær risiko, diabetes, hjertesvikt, nyresvikt, andre komorbiditeter, inkludert Charlson Comorbidity Index (CCI), tidligere MI, medisiner, ejeksjonsfraksjon og klassifiseringen av MI. Kardiovaskulær risiko vil bli vurdert i henhold til Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) risikoscore (GRS).

Resultater fra ekkokardiografi, EKG, laboratorietesting og registrering av antropometriske data vil bli inkludert i henhold til rutinemessig praksis innenfor rammen av SWEDEHEART.

Oppfølging av kohorter av invasivt eller konservativt behandlede pasienter med ulike stadier av skrøpelighet vil skje henholdsvis én, tre, seks, 12, 24 og 36 måneder etter inklusjonspunktet.