Beheer en resultaten van patiënten die zijn opgenomen in coronaire zorgafdelingen, afhankelijk van de mate van kwetsbaarheid en comorbiditeit

Achtergrond In westerse landen neemt het aantal oudere patiënten toe. Hoewel veel ouderen gezond zijn, is het aantal mensen met een complexe zorgvraag groot en neemt toe. Patiënten jonger dan 80 jaar die een myocardinfarct krijgen, krijgen meestal een vroege invasieve strategie aangeboden, waaronder coronaire angiografie, mogelijk gevolgd door interventie, bij voorkeur percutane coronaire interventie (PCI). Van de niet-ST-elevatie myocardinfarct (NSTEMI) patiënten, 80 jaar of ouder, krijgt slechts ongeveer 40% een invasieve benadering in Zweden, aangezien de meerderheid op een conservatieve manier wordt behandeld, d.w.z. alleen met medische behandeling. Bovendien is er, net als bij farmacologische behandeling, een grote variatie tussen de Zweedse provincies wat betreft de keuze van de strategie voor de behandeling van oudere (80+) patiënten met NSTEMI, met een nog grotere variatie tussen acute ziekenhuizen, variërend van 20% tot 90%.

De Zweedse nationale richtlijnen voor hartaandoeningen hebben benadrukt dat de biologische leeftijd van de patiënt, d.w.z. de biologische status van de patiënt en de verwachte levensduur, cruciaal is voor de besluitvorming, hoewel er beperkte richtlijnen zijn over hoe de biologische leeftijd moet worden geschat. De term kwetsbaarheid duidt een multidimensionaal syndroom aan dat wordt gekenmerkt door verhoogde kwetsbaarheid en verminderde fysiologische reserves, wat kan worden gezien als een marker van biologische leeftijd.

De Canadian Study of Health and Ageing (CSHA) Clinical Frailty Scale (CFS) is een wereldwijde klinische maatstaf voor biologische leeftijd, waarbij comorbiditeit, handicap en cognitieve stoornissen worden gecombineerd. De CVS is misschien wel het meest gebruikte kwetsbaarheidsinstrument in een acute zorgcontext. De onderzoekers hebben eerder melding gemaakt van het potentiële belang van kwetsbaarheid voor de korte termijn (1 maand) en middellange termijn uitkomst (1 jaar) in een NSTEMI-populatie. Er zijn echter weinig gepubliceerde gegevens over de rol van de prognostische waarde van kwetsbaarheid, het vermogen ervan om nadelige effecten, waaronder complicaties, te voorspellen, en het potentieel om de klinische besluitvorming voor oudere patiënten met een hartinfarct te sturen, schaars, vooral met betrekking tot de resultaten op langere termijn. er is een gebrek aan kennis over hoe verschillende patronen van comorbiditeit, b.v. gemeten door een gevestigde index zoals de Charlson Comorbidity Index (CCI) zou rationele besluitvorming kunnen beïnvloeden. Dit zou met name kunnen gelden voor de combinatie van kwetsbaarheid en comorbiditeit.

De grote variatie in de behandeling van deze patiënten toont aan dat er behoefte is aan verder onderzoek op dit gebied om te bepalen welke behandeling men zou moeten kiezen, hetzij invasief of conservatief, in verschillende groepen.

Doelstellingen Onderzoeken van het verband tussen kwetsbaarheid en behandelpatronen in de hartzorg. Onderzoeken van het verband tussen uitkomsten en mate van kwetsbaarheid, met en zonder uitgebreide correctie voor verschillen in basiskarakteristieken.

Onderzoeken hoe de behandelingsvoordelen voor patiënten die zijn opgenomen in coronaire zorgafdelingen verschillen bij patiënten, afhankelijk van comorbiditeit en kwetsbaarheid.

Hypothese De onderzoekers veronderstellen dat kwetsbaarheid onafhankelijk geassocieerd is met slechtere uitkomsten, waaronder sterfte, heropnames en complicaties.

De onderzoekers veronderstellen ook dat kwetsbaarheid de baten-risicoverhouding voor farmacologische therapieën en invasieve behandelingen beïnvloedt.

Methoden en materiaal Een observationele, op registers gebaseerde, multicentrische studie. Inclusiecriteria: Patiënten die achtereenvolgens zijn opgenomen in het SWEDEHEART-register. Uitsluitingscriteria: Geen.

SWEDEHEART is een nationaal kwaliteitsregister dat informatie verzamelt over alle patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen met MI of een vermoeden van MI. Alle 72 Zweedse ziekenhuizen met acute coronaire zorg dragen bij met data. In het kort wordt prospectief informatie verzameld over de medische geschiedenis van individuele patiënten, de behandeling vóór opname, de behandeling tijdens het verblijf in het ziekenhuis, de behandeling bij ontslag en de diagnose. Jaarlijks worden ongeveer 20.000 patiënten met de diagnose MI in dit register opgenomen. Vanaf 1 januari 2020 is kwetsbaarheid (CVS) een verplichte variabele in het register. Als pilotproject om de haalbaarheid te waarborgen, zijn vijf ziekenhuizen echter op 1 november 2017 begonnen met het registreren van kwetsbaarheid. Deze omvatten drie universitaire ziekenhuizen: het Huddinge-Karolinska-ziekenhuis, het Linköping Universitair Ziekenhuis en het Sahlgrenska-ziekenhuis, en twee grote districtsziekenhuizen: het NAL-Uddevalla (NU)-ziekenhuis en het Gavle-ziekenhuis. Voor de onderzoekers zullen initiële analyses worden gebruikt van de pilootstudie om de associatie tussen CVS-niveau en uitkomsten te beoordelen. De gegevensextractie wordt gedaan door een van de monitors van het SWEDEHEART-register. Na ongeveer twee jaar extraheren de onderzoekers de gegevens die prospectief in het register zijn ingevoerd. Door gebruik te maken van de Zweedse unieke persoonlijke identificatienummers (PIN) zullen gegevens van de SWEDEHAERT worden samengevoegd met gegevens van het nationale doodsoorzaakregister om informatie over sterfte en doodsoorzaak te verkrijgen, met het nationale patiëntenregister, een uitgebreid nationaal register van de consumptie van intramurale ziekenhuiszorg bijgehouden door de Zweedse Nationale Raad voor Gezondheid en Welzijn, om informatie te verkrijgen over comorbiditeit en uitkomsten, met het Zweedse register voor voorgeschreven medicijnen om informatie te verkrijgen over ingezamelde medicijnen en van Statistics Sweden informatie over sociaal-economische factoren en land van geboorte. Na gegevensextractie worden samengevoegde pincodes verwijderd en worden alle statistische analyses uitgevoerd op geanonimiseerde gegevens.

Het kwetsbaarheidsinstrument Het cruciale studie-instrument CVS is een 9-puntsschaal, afgeleid van het model van tekort aan accumulatie van kwetsbaarheid, en het is gevalideerd aan de hand van de Frailty Index. Het heeft een goede voorspellende waarde en prognostische kracht, is gebaseerd op klinisch oordeel en wordt relatief gemakkelijk gebruikt in de klinische praktijk, zie het bijgevoegde document Clinical Frailty Scale. Aangezien de schaal meerdere graden omvat, kan deze als bijzonder geschikt worden beschouwd voor risicostratificatie en daarom is deze voor dit doel gebruikt. De onderzoekers hebben toestemming van de eigenaar van het instrument om deze schaal te gebruiken.

De beoordeling van de mate van kwetsbaarheid van de patiënt zal worden gebaseerd op beoordeling aan het bed, bij voorkeur door gediplomeerde verpleegkundigen, met betrekking tot kwetsbaarheid en andere klinische informatie, waaronder de dossiers in het patiëntendossier. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid onder een steekproef van verpleegkundigen die kwetsbaarheid beoordelen, wordt voor aanvang van het onderzoek pragmatisch beoordeeld, zie Statistieken. Tijdens het onderzoek zullen er verschillende ondersteunende functies zijn om de validiteit en betrouwbaarheid van de oordelen te vergroten: er is een handleiding en een instructiefilm over het kwetsbaarheidsonderzoek via CVS ontwikkeld door een focusgroep met onder andere cardiologische en geriatrische expertise; op de homepage van SWEDEHEART staan ​​instructies voor het beoordelen van kwetsbaarheid; en vijf getrainde SWEDEHEART-verpleegkundigen zullen fungeren als monitor en ondersteuning van de lokale beoordelende verpleegkundigen, evenals de genoemde expertgroep.

De CRF richt zich op demografische en klinische kenmerken van de patiënt die zijn geregistreerd in de SWEDEHEART, met name die welke potentiële confounders zouden kunnen zijn bij het testen van de hypothese: chronologische leeftijd, geslacht, cardiovasculair risico, diabetes, hartfalen, nierinsufficiëntie, andere comorbiditeiten, waaronder de Charlson Comorbidity Index (CCI), eerdere MI, medicijnen, ejectiefractie en de classificatie van MI. Het cardiovasculaire risico wordt beoordeeld volgens de Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) risicoscore (GRS).

Resultaten van echocardiografie, ECG's, laboratoriumonderzoek en registratie van antropometrische gegevens zullen volgens de gangbare praktijk worden opgenomen in het kader van SWEDEHEART.

Follow-up van cohorten van invasief of conservatief behandelde patiënten met verschillende stadia van kwetsbaarheid zal plaatsvinden respectievelijk één, drie, zes, 12, 24 en 36 maanden na het inclusiepunt.