Hantering och resultat av patienter intagna på kranskärlsavdelningar, beroende på graden av svaghet och samsjuklighet

Bakgrund I västvärlden ökar antalet äldre patienter. Även om många äldre individer är friska är antalet individer med komplexa behov av sjukvård stort och växer. Patienter under 80 år som drabbas av en hjärtinfarkt erbjuds vanligtvis en tidig invasiv strategi inklusive kranskärlsangiografi eventuellt följt av intervention, helst perkutan kranskärlsintervention (PCI). Bland patienter med icke ST-förhöjd hjärtinfarkt (NSTEMI), 80 år eller äldre, får endast cirka 40 % ett invasivt tillvägagångssätt i Sverige, eftersom majoriteten hanteras på ett konservativt sätt, det vill säga med enbart medicinsk behandling. Vidare, liksom vid farmakologisk behandling, finns det en stor variation mellan svenska län vad gäller val av strategi för behandling av äldre (80+) patienter med NSTEMI med en ännu större variation mellan akutsjukhus som sträcker sig från 20 % till 90 %.

De svenska nationella riktlinjerna för hjärtsjukdomar har betonat att patientens biologiska ålder, det vill säga patientens biologiska status och förväntade livslängd, är avgörande för beslutsfattande, även om det finns begränsad vägledning om hur den biologiska åldern ska uppskattas. Termen skröplighet betecknar ett flerdimensionellt syndrom som kännetecknas av ökad sårbarhet och minskade fysiologiska reserver, vilket kan ses som en markör för biologisk ålder.

Canadian Study of Health and Aging (CSHA) Clinical Frailty Scale (CFS) är ett globalt kliniskt mått på biologisk ålder, som blandar samsjuklighet, funktionshinder och kognitiv funktionsnedsättning. CFS kan vara det vanligaste skörhetsinstrumentet i akutvårdssammanhang. Utredarna har tidigare rapporterat den potentiella betydelsen av skörhet för kortsiktiga (1 månad) och medellång sikt (1 år) i en NSTEMI-population. Publicerade data om betydelsen av skörhetens prognostiska värde, dess förmåga att förutsäga biverkningar inklusive komplikationer och potentialen att vägleda kliniskt beslutsfattande för äldre patienter med hjärtinfarkt är dock knappa, särskilt när det gäller långsiktiga resultat. det saknas kunskap om hur olika mönster av samsjuklighet belastar, t.ex. mätt med ett väletablerat index som Charlson Comorbidity Index (CCI) kan påverka rationellt beslutsfattande. Särskilt kan detta vara sant när det gäller kombinationen av svaghet och samsjuklighet.

Den stora variationen i handläggningen av dessa patienter visar att det finns behov av ytterligare studier inom detta område för att avgöra vilken behandling man bör välja, vare sig den är invasiv eller konservativ, i olika grupper.

Syfte Att undersöka sambandet mellan skörhet och behandlingsmönster i hjärtsjukvården Att studera sambandet mellan utfall och grad av skörhet, med och utan omfattande justering för skillnader i baslinjeegenskaper.

Att studera hur behandlingsnyttan för patienter inlagda på kranskärlsavdelningar skiljer sig åt hos patienter beroende på samsjuklighet och svaghet.

Hypotes Utredarna antar att skörhet är oberoende förknippat med sämre resultat, inklusive dödlighet, återinläggningar och komplikationer.

Utredarna antar också att svaghet påverkar nytta-riskförhållandet för farmakologiska terapier och invasiva behandlingar.

Metoder och material En observationsbaserad, registerbaserad multicenterstudie. Inklusionskriterier: Patienter som löpande ingår i SWEDEHEART-registret. Uteslutningskriterier: Inga.

SWEDEHEART är ett nationellt kvalitetsregister som samlar information om alla patienter som är inlagda på sjukhus med MI eller misstänkt hjärtinfarkt. Alla 72 svenska sjukhus med akut kranskärlsvård bidrar med data. Kortfattat samlas information in prospektivt om enskilda patienters sjukdomshistoria, behandling före inläggning, hantering under sjukhusvistelse, behandling vid utskrivning och diagnoser. Cirka 20 000 patienter med diagnosen MI ingår i detta register per år. Från 1 januari 2020 är frailty (CFS) en obligatorisk variabel i registret. Men som ett pilotprojekt för att säkerställa genomförbarheten började fem sjukhus registrera svagheter den 1 november 2017. Dessa inkluderar tre universitetssjukhus: Huddinge-Karolinska sjukhuset, Linköpings universitetssjukhus och Sahlgrenska sjukhuset samt två större länssjukhus: NAL-Uddevalla (NU) sjukhus och Gävle sjukhus. För utredarna kommer initiala analyser data att användas från pilotstudien för att bedöma sambandet mellan CFS-nivå och utfall. Datautvinningen kommer att göras av en av SWEDEHEART-registrets övervakare. Efter cirka två år kommer utredarna att extrahera data som prospektivt införts i registret. Genom att använda de svenska unika personnumren (PIN) kommer uppgifter från SWEDEHAERT att slås samman med uppgifter från Nationella dödsorsaksregistret för att få information om dödlighet och dödsorsak, med Nationella patientregistret, ett heltäckande nationellt register av konsumtionen av sluten sjukhusvård som upprätthålls av Socialstyrelsen, för att få information om samsjuklighet och utfall, med det svenska receptbelagda läkemedelsregistret för att få information om insamlade läkemedel och från SCB information om socioekonomiska faktorer och land av födseln. Efter datautvinning kommer sammanslagna PIN-koder att tas bort och alla statistiska analyser kommer att utföras på avidentifierade data.

Skräcksinstrumentet Det avgörande studieinstrumentet CFS är en 9-gradig skala, härledd från ackumuleringsunderskottsmodellen för skröplighet, och den har validerats mot Frailty Index. Den har god prediktiv validitet och prognostisk kraft, förlitar sig på kliniskt omdöme och är relativt lätt att använda i klinisk praxis, se det bifogade dokumentet Clinical Frailty Scale. Eftersom skalan innehåller flera grader kan den anses vara särskilt lämplig för riskstratifiering och har därför använts för detta ändamål. Utredarna har fått instrumentägarens tillstånd att använda denna våg.

Utvärderingen av patientens grad av svaghet kommer att baseras på bedömningar vid sängkanten som helst görs av legitimerade sjuksköterskor angående svaghet och annan klinisk information inklusive journalerna i patientjournalen. Interbedömartillförlitligheten bland ett urval av svaghetsbedömande sjuksköterskor kommer att bedömas pragmatiskt innan studiestarten, se Statistik. Under studien kommer det att finnas flera stödfunktioner för att öka validiteten och tillförlitligheten av bedömningarna: en manual och en instruktionsfilm om svaghetsbedömningen via CFS har tagits fram av en fokusgrupp som inkluderar kardiologisk och geriatrisk expertis; det kommer att finnas instruktioner om hur man bedömer svaghet på SWEDEHEARTs hemsida; och fem utbildade SWEDEHEART-sköterskor kommer att fungera som monitorer och stöd för de lokala utvärderande sjuksköterskorna, liksom den nämnda expertgruppen.

CRF fokuserar på demografiska och kliniska patientegenskaper som registrerats i SWEDEHEART, särskilt de som antas vara potentiella konfunderare när hypotesen testas: kronologisk ålder, kön, kardiovaskulär risk, diabetes, hjärtsvikt, njurinsufficiens, andra samsjukligheter, inklusive Charlson Comorbidity Index (CCI), tidigare MI, mediciner, ejektionsfraktion och klassificeringen av MI. Kardiovaskulär risk kommer att bedömas enligt Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) riskpoäng (GRS).

Resultat från ekokardiografi, EKG, laboratorietester och registrering av antropometriska data kommer att inkluderas enligt rutinpraxis inom ramen för SWEDEHEART.

Uppföljning av kohorter av invasivt eller konservativt behandlade patienter med olika stadier av svaghet kommer att göras en, tre, sex, 12, 24 respektive 36 månader efter inklusionspunkten.