Simultánní jízda na kole vleže a kognitivní trénink

Vyšetřovatelé provedou 2letou RCT, jednomaskovanou (účastníci), pilotní studii proveditelnosti a přijatelnosti s opakovanými měřeními pro srovnání SRCCT s obvyklou péčí o kognici a QOL u pacientů s MA, JIP, kteří zažili alespoň jednu epizodu deliria v JIP a mají mírné až středně těžké kognitivní poruchy. SRCCT bude zahrnovat 12 týdnů simultánního tréninku na kole vleže a kognitivního tréninku v rehabilitačním centru, po kterém bude následovat 6měsíční udržovací fáze, kdy nebude prováděna žádná intervence. Kognitivní trénink bude řízen pomocí počítačového programu POSIT Science (TM) Brain HQ. Ve 12., 24. a 36. týdnu po výchozím stavu bude kognice měřena pomocí Montrealského kognitivního hodnocení (MoCA) a PROMIS kognitivních funkcí SF8a (PRO Cog) a QOL bude hodnocena pomocí PROMIS Global-10 Health Short Form (PGH- 10).

Prostředí a studijní populace: Studie bude probíhat ve dvou velkých městských systémech zdravotní péče v Kansas City ve státě Missouri: Nemocnice svatého Lukáše (SLH) a Truman Medical Center (TMC). Nemocnice sv. Lukáše se nachází v centru Kansas City s 600 zaměstnanci lékařů, kteří cvičí v 60 speciálních oblastech. Tato centrálně umístěná nemocnice má 77 lůžek JIP. Truman Medical Center je záchranná síť nemocnice pro oblast Kansas City a má 41 lůžek JIP. Rehabilitační centra zaměstnávají zdravotnický personál, který pracuje s ambulantními pacienty, kteří jsou destabilizovaní a zotavují se z hospitalizace. Údaje poskytnuté SLH a TMC naznačují adekvátní soubor pro nábor do studie. V roce 2018 bylo na JIP TMC přijato 87 pacientů s MA; 1366 bylo přijato na SLH JIP. Kombinovaný příjem na JIP ve věku 45-64 let byl 1453 a 12 % (174) prodělalo delirium (pomocí CAM-JIP). Vzhledem k tomu, že 79 % (138) pacientů, kteří mají delirium na JIP, trpí kognitivní poruchou a 75% míra náboru, existuje 103 možných přeživších na JIP, a proto je dosažitelný cíl náboru 50 účastníků pro tuto studii. Bude přijato a zapsáno 50 pacientů splňujících kritéria pro zařazení. Konečný vzorek pacientů bude tvořit 50 pacientů, kteří přežili MA JIP, kteří měli alespoň jednu epizodu deliria na JIP a mají mírné až středně těžké kognitivní poruchy (pomocí MoCA). Registrované sestry (RN) z SLH a TM CICU identifikují a schválí pacienty HIPAA, kteří splňují kritéria pro zařazení a vyloučení ze studie. Jakmile RN souhlasí, uvědomí o tom asistenta výzkumu (RA). Po propuštění z JIP na nemocniční pokoj se RA setká s pacientem, aby vysvětlil studii a získal souhlas. Po souhlasu RA kontaktuje PI, kteří určí náhodné přidělení buď k léčbě (SRCCT), nebo k obvyklé péči. Randomizace bloků bude vytvořena pomocí počítačem generovaného seznamu náhodných čísel blokovaných do vyvážených skupin po čtyřech. Před zahájením náboru si RA procvičí proces souhlasu v simulovaných situacích s PI. Vztah bude udržován párováním RA a účastníků po dobu trvání intervence, čímž se zvýší retence. Vyšetřovatelé očekávají nízké opotřebení, ale uznávají, že účastníci mohou odstoupit 1) na radu svého poskytovatele zdravotní péče nebo z jiných zdravotních důvodů, 2) kvůli změnám životních okolností nebo 3) ztrátě zájmu o studii. V takových případech RA zdokumentují událost a uvědomí PI, kteří budou sledovat všechny výběry. Pacienti, kteří jsou randomizováni do intervenční léčebné skupiny SRCCT, budou po přechodu z JIP do jejich nemocničního pokoje vyšetřeni a schváleni. SRCCT začne přibližně dva týdny po propuštění domů. Intervenci vyvinuli Dr. Lasiter (Co-PI a sestra Critical Care), Dr. Chrisman (Co-PI a specialista na fyzickou aktivitu) a Dr. Russell (Co-I a expert na proveditelnost/přijatelnost/RCT) a budou spravuje Dr. Lasiter a Chrisman a dva vyškolení RA. Rehabilitační centrum RN bude monitorovat stav účastníka během SRCCT nebo běžné péče. Dr. Lasiter a Dr. Chrisman budou dohlížet na intervenční protokol. Výzkumní asistenti, kteří jsou bakaláři a magistersky připravení RN se zkušenostmi ve studiích RCT, projdou školením Dr. Lasiter, Chrisman a Russell, včetně následujících složek: 1) zdůvodnění a přehled projektu; 2) podrobné informace o intervenci SRCCT a obvyklé péči; 3) skripty pro použití při udělování souhlasu a shromažďování dat; 4) jak používat databázi Research Electronic Data Capture (REDCap) (redcap.umkc.edu); 5) podrobné školení o správě studijních nástrojů (MoCA vyžaduje školení před udělením povolení k použití nástroje) a 6) používání tabletu. Simulace a hraní rolí budou používány, dokud RA nebudou konzistentně používat protokol podle posouzení vyšetřovatelů. Aby byla zajištěna nejvyšší úroveň znalostí a dovedností protokolu RA, budou školení zahrnovat také hraní rolí v rušivých situacích pro zásah. Pro monitorování věrnosti intervence RA bude během všech setkání účastníků použit kontrolní seznam protokolu věrnosti, aby se zdokumentovaly klíčové prvky protokolu, včetně počtu intervenčních sezení, trvání sezení, doby mezi sezeními a kroků intervence. Každý prvek bude hodnocen jako dokončený, částečně dokončený, nedokončený nebo N/A. Poznámky z terénu budou uchovávány pro každé setkání. Účastníci randomizovaní do větve s obvyklou péčí dostanou po propuštění naplánované následné návštěvy v kanceláři se svým poskytovatelem, kdy člen studijního týmu provede plánovaná studijní opatření v konkrétních časových bodech. Obvyklá pečovatelská skupina nedostane SRCCT.

Analýza dat: Drs. Lasiter, Chrisman a Staggs (biostatistik) provedou analýzy. Proveditelnost bude sledována pomocí kontrolních seznamů pro 1) edukaci ošetřovatelského personálu o kritériích začlenění a souhlasu HIPAA, 2) edukaci RA o mezilidské komunikaci, náboru, souhlasu, intervenčních postupech a věrnosti a 3) vedení intervence s cílem zajistit věrnost mezi pracovišti a studijním personálem. /vyšetřovatelé. Přijatelnost bude hodnocena posouzením čtyř oblastí: spokojenost účastníků, preference účastníků, zátěž účastníků a návrhy na zlepšení. Omezení: Jedním omezením je, že studie nebude zahrnovat pouze cvičební skupiny nebo pouze kognitivní tréninkové skupiny. Literatura podporuje, že každý z nich je účinný nezávisle, a spíše než izolovat jejich účinky, výzkumníci budou zkoumat kombinované účinky, které mají potenciál být synergické v účinnosti. Potenciálním problémem může být nábor; pokud nastanou potíže s náborem, vyšetřovatelé budou konzultovat se studijním týmem a kontakty na studijní místo, aby potenciálně rozšířili okruh náboru účastníků, přidali třetí místo pro studii nebo najali RA, který se co nejvíce shoduje s věkem zkoumaného vzorku. Dalším potenciálním problémem je nízká retence a/nebo mortalita pacientů. Aby se minimalizovalo opotřebení, bude za každý časový bod sběru dat poskytnuta odměna. Ačkoli je mortalita u pacientů, kteří přežili MA JIP, vyšší než v obecné populaci MA, výzkumníci neočekávají, že mortalita bude mít v této 36týdenní studii zásadní vliv na retenci.

Plán analýzy dat: Popisné statistiky (např. standardizovaný průměrný rozdíl) budou použity k porovnání intervenčních a kontrolních skupin na vybraných charakteristikách pacientů a přizpůsobení smysluplné nerovnováhy u jakýchkoli proměnných jejich zahrnutím jako kovariát do statistického modelování. V ohniskové analýze vyšetřovatelé posoudí účinek intervence SRCCT na každé ze tří výsledných měření podle Cíle 1 v T3 tím, že proloží tři modely ANCOVA s měřením T3 jako závislou proměnnou, základním měřením (T2) jako kovariátem a skupinou (zásah vs. kontrola) jako vysvětlující proměnná. V sekundárních analýzách bude účinek intervence v T4 a T5 hodnocen analogicky. Pokud není splněn obvyklý předpoklad lineárního modelování normálních reziduí, výzkumníci buď transformují závislou proměnnou, přizpůsobí se vhodnému zobecněnému lineárnímu modelu, nebo získají meze spolehlivosti a hodnoty p neparametrickým bootstrapováním. Síla a přesnost odhadu pro model ANCOVA popsaný výše byly hodnoceny pomocí simulační studie. Pro každý z 1 000 simulovaných souborů dat vyšetřovatelé náhodně vygenerovali skóre normálního T2 a poté je použili k vygenerování skóre normálního T3, za předpokladu silného intervenčního účinku 0,5 SD a korelace 0,7 mezi skóre T2 a T3 v každé větvi (což znamená zhruba 50 % variabilitu ve skóre T3 lze vysvětlit pomocí skóre T2). V souladu s průzkumným charakterem tohoto cíle byla odhadnuta síla pro detekci nenulového intervenčního efektu jednostranným testem při α = 0,10. Byla vypočtena průměrná délka 90% intervalu spolehlivosti pro účinek intervence napříč simulovanými datovými soubory. Odhadovaná síla byla 86 % a intervaly spolehlivosti měly průměrnou délku 0,68 SD (ekvivalent průměrné odchylky 0,34 SD). Skutečná síla bude záviset na skutečné velikosti účinku intervence a skutečné korelaci mezi skóre T2 a T3, které nejsou známy; v tomto předběžném úsilí prokázat účinnost se však zaměříme na odhad velikosti účinku intervence, nikoli na rozhodování ano/ne v testu nulové hypotézy založeném na libovolném α cutoff. Analýzy budou probíhat za použití přístupu „intent-to-treat“, přičemž chybějící údaje budou řešeny buď vícenásobnou imputací, nebo vážením bez odezvy.