POROVNÁNÍ LAPARSKOPIE A ULTRAZVUKU ASISTOVANÝCH METOD TRANSVERZUS BŘIŠNÍHO BLOKOVÉHO BLOKU PŘI LAPARSKOPICKÉ TOTÁLNÍ REPRAVĚ EXTRAPERITONEÁLNÍ KÝLY

Zatímco míra operací opravy tříselné kýly v Anglii je 10 na 100 000 lidí. Míra ve Spojených státech je zjištěna jako 28 na 100 000 lidí. Dnes se stále diskutuje o účinnosti mezi otevřenou a laparoskopickou opravou při opravě tříselné kýly. Laparoskopický přístup nabízí mnoho výhod oproti otevřené opravě. Jsou to témata jako pooperační bolest, rychlá rekonvalescence, zkrácení návratu do práce. Pooperační bolest je nejdůležitější determinantou zotavení po břišních operacích. Pooperační bolest lze vysvětlit dvěma drahami spojenými s pobřišnicí; První je temenní pobřišnice, která má velmi bohatou inervaci, a druhou je viscerální pobřišnice stimulovaná vagusem. K odstranění těchto peritoneálních bolestí chirurgové od roku 1950 aplikují lokální anestetikum do různých oblastí přední břišní stěny a intraperitoneálního prostoru. Regionální bloky mají významné místo v multimodálním anesteziologickém přístupu aplikovaném ke snížení pooperační bolesti. V tomto smyslu se Transversus Abdominis Plane Block (TAPB) ukazuje jako účinná metoda regionální anestezie, která snižuje pooperační bolest. TAPB; Jedná se o typ regionální anestezie aplikovaný na obličejovou rovinu mezi vnitřním šikmým svalem a m. transversus abdominis se zaměřením na somatické nervy (T6 - L1). Tuto metodu lze aplikovat pomocí ultrazvuku nebo laparoskopie. Cílem této studie je porovnat ultrazvukem asistovanou aplikaci TAPB a aplikaci TAPB asistovanou laparoskopií u totální extraperitoneální kýly (TEP) za účelem odhalení účinků pooperační bolesti.

TEP bude provedena s 2–3 mg/kg propofolu, 2 mcg/kg fentanylem a 0,6 mg/kg rokuronia u pacientů, kteří podstoupí indukci anestezie s BIS < 60, po intubaci bude inhalace 40 % kyslíku / 1,5 – 2 % sevofluranu použít k udržení hodnoty BIS mezi 40 - 60 v 60 % vzduchu. Před zahájením operace se provede TAPB s 20 ml 0,25 % bupivakainu ve směru ultrasonografie na operované straně. Pokud během operace dojde ke zvýšení krevního tlaku a srdeční frekvence o 20 % oproti výchozí hodnotě, bude podáno intravenózně 0,5 mcg/kg fentanylu a podaná dávka fentanylu bude zaznamenána. Intravenózně bude podán 1 g paracetamolu 30 minut před koncem operace a 4 mg ondansetronu 15 minut před koncem operace. S pomocí 22G injektoru bude provedena lokální anestetická injekce z anterioru do oblasti, kde midaxilární linie protíná Bogrosovu oblast. Bude provedeno digitální vyšetření k definování místa vpichu a bude určena oblast vpichu.

Do studie bude zahrnuto celkem 60 pacientů; 30 z těchto pacientů bude pomocí ultrazvuku z určené oblasti aplikováno lokální anestetikum do fascie mezi transversus abdominis a vnitřními šikmými svaly (Před zahájením operace bude na operační stranu aplikován TAPB s 20 ml 0,25 % bupivakainu pod ultrasonografií); U dalších 30 pacientů bude aplikována lokální anestetická injekce do stejné oblasti pod laparoskopickým přímým viděním. Jako aplikační dávka bylo stanoveno 50 mg bupivakainu (0,25 % 20 ml roztoku bupivakainu) a toto množství bude aplikováno v obou skupinách. V obou skupinách bude použita anatomická polypropylenová náplast Bart 3D a náplast bude připevněna pomocí 1 vstřebatelné tackery. Plynný oxid uhličitý bude podáván do preperitoneální oblasti rychlostí 4 - 6 l / min a při tlaku 15 mm Hg. budou použity 3 trokara; Jeden 10mm kamerový trokar a dva 5mm pracovní trokary budou vloženy přes střední čáru pod pupkem. Na konci operace budou pacienti extubováni antagonizací myorelaxačního účinku pomocí 0,02 mg/kg atropinu a 0,05 mg/kg neostigminu. 10 cm vizuální analogová stupnice (VAS) bude použita při sledování pooperační bolesti. Pacientům s VAS > 4 bude intravenózně podáván tramadol v dávce 50 mg a po 30 minutách bude tramadol doplněn na 100 mg u pacientů s vysokou mírou bolesti. Orální nesteroidní antiflogistika budou podávána v pooperační 8. hodině. Pacientům, u kterých bolest přetrvává i přes současnou léčbu, bude podáno 25 mg meperidinu intravenózně jako záchranné analgetikum. Budou zaznamenávány dávky analgetika podané v pooperačním období a hodiny podávání.