MIDWIZE - Posilování porodních asistentek

MIDWIZE je model založený na multisektorové spolupráci s cílem zlepšit postupy založené na důkazech prostřednictvím MLC a interdisciplinární týmové práce.

Základní součástí modelu MIDWIZE je zaměření na porodní asistentky jako na poskytovatele primární zdravotní péče na všech úrovních systému mateřské a reprodukční zdravotní péče v zemi. Využití potenciálu porodních asistentek prostřednictvím MLC usnadňuje vztahovou, bezpečnou, nákladově efektivní a na pacienta zaměřenou péči.

Pokud je vyžadována další podpora, MLC musí být poskytována v prostředí, které úspěšně využívá kompetence různých klinických profesí. Snaha o dosažení sdílených cílů a jasné pochopení povinností každého člena týmu v interdisciplinárním týmu jsou ústředními faktory pro využití lidských a finančních zdrojů.

Základem modelu MIDWIZE je posílení používání postupů založených na důkazech a mezinárodních směrnic pro péči o zdraví matek a novorozenců – se zaměřením na zdravou matku, zdravé dítě, pozitivní porodní zkušenost a péči s respektem. Z v MIDWIZE znamená důležitost „nulové separace“ mezi matkou/rodičem/pečovatelem a novorozencem v časném poporodním období – praxe založená na důkazech, která zlepšuje výsledky novorozeneckého zdraví, kojení a pouto mezi matkou/rodičem/rodičem/ pečovatel a dítě.

Předpokladem udržitelného zavádění nebo posilování těchto prvků ve zdravotnickém systému dané země je vytvoření víceodvětvové spolupráce mezi čtyřmi sektory (i) vzděláváním, (ii) regulací, (iii) asociacemi a (iv) občanskou společností. Rovněž je třeba vzít v úvahu širší zdravotnický systém a jeho připravenost tvůrců rozhodnutí a politik k vytvoření udržitelného systému s neustálým zlepšováním kvality v rámci sektoru vzdělávání, regulace a asociací.

Obecný cíl Tento doktorandský projekt si klade za cíl prozkoumat, zda a jak lze model MIDWIZE implementovat a udržovat na jednom porodním oddělení v Ugandě.

(pouze podstudie 2 je považována za klinickou stopu, nicméně podstudie 1 a 3 jsou v tomto textu popsány pro vysvětlení celého rozsahu studie) Odůvodnění, specifické cíle a výzkumné otázky Podstudie 1 – Spoluvytváření a rozvoj intervence a zdůvodnění implementace: Zapojení zainteresovaných stran do vývoje komplexních intervencí je zásadní pro zajištění toho, že intervence a proces jsou relevantní, přijatelné a uživatelsky přívětivé.

Specifický cíl: Prozkoumat perspektivy a nápady multisektorových zainteresovaných stran na implementaci modelu MIDWIZE – se zvláštním zaměřením na úpravy modelu a implementační strategie.

Výzkumná otázka: Jak multisektorové zainteresované strany popisují způsoby implementace modelu MIDWIZE, jak lze model přizpůsobit místnímu kontextu a jaké strategie implementace by měly být přijaty? (Vzhledem k tomu, že zbývající části intervence budou spoluvytvářeny, následující části jsou předběžné) Dílčí studie 2 – Implementace a vyhodnocení udržitelnosti implementace Odůvodnění: Tato studie prozkoumá, jak mohou porodní asistentky převzít vedení při zavádění nebo posilování důkazů -založené praktické složky mateřské péče. Pro maximalizaci potenciálních přínosů implementace je nezbytná dlouhodobá udržitelnost. Tato studie bude tedy kromě měření projektů QI porodních asistentek během implementační fáze měřit i dlouhodobý dlouhodobý dopad šest měsíců po ukončení projektu.

V intervenčním prototypu jsou navrženy tři praktické složky péče (i) dynamické porodní polohy, (ii) odložené sevření pupečníku po dobu minimálně 3 minut a (iii) časná a nepřerušovaná péče kůže na kůži po dobu minimálně 90 minut ( tj. nulová separace). Komponenty jsou navrženy na základě posouzení krajiny a proveditelnosti v Ugandě sestavené členy výzkumného týmu. Konkrétní cíle:

• Měřit dodržování praktických prvků zlepšování kvality, když porodní asistentky, pracující v interdisciplinárních týmech, převezmou vedení při organizování, poskytování a zkvalitňování intra- a poporodní péče.
• Měřit dlouhodobou udržitelnost projektů zlepšování kvality porodních asistentek.

Výzkumné otázky: Jak fungovala implementace komponent QI porodními asistentkami a co lze do budoucna zlepšit? Jaká politická doporučení lze učinit? Ovlivnila intervence MLC a interdisciplinární týmovou práci?

Dílčí studie 3 – Hodnocení procesu Odůvodnění: Identifikace silných a slabých stránek programu a implementace je zásadní pro budoucí zlepšení modelu a implementačního plánu. Jedním z cílů evaluace procesu je zkoumání, zda a jak intervence ovlivnila interdisciplinární týmovou práci a schopnost porodních asistentek vést, organizovat a poskytovat mateřskou péči.

Specifický cíl: Zhodnotit proces implementace prvků modelu MIDWIZE Výzkumné otázky: Jak fungovala implementace modelu MIDWIZE a co lze do budoucna zlepšit? Ovlivnila intervence MLC a interdisciplinární týmovou práci? Místo studie metodologie Porodní jednotka Naguru v Kampale v Ugandě je veřejné zařízení s 9000 porody/rok.

Design studie a sběr dat Celkový design studie je longitudinální observační studie. Dílčí studie 1

V celém procesu bude použita metoda EBCD (experience-Based Co-Design). Diskusní skupiny (FGD) a workshopy se budou konat ve třech krocích:

1. klinický personál (např. porodní asistentky, zdravotní sestry, porodníci a asistentky), zúčastněné strany v profesních sdruženích, akademická sféra (např. pedagogové porodních asistentek, výzkumní pracovníci a studenti) a osoby s rozhodovací pravomocí (např. pracovníci ministerstva zdravotnictví a manažeři nemocnic) bude zahrnuto (n=36, rozděleno do šesti skupin). Během workshopů budou zdůrazněny překážky a facilitátoři pro meziodvětvovou spolupráci.
2. Zahrnou se členové občanské společnosti (např. hlavní zainteresovaná strana projektu – ženy v porodnici a jejich příbuzní), aby byla poskytnuta adekvátní a přijatelná intervence (n=36, rozděleno do šesti skupin).
3. Zapojí se klinický personál a manažeři, aby prozkoumali praktické aspekty realizace projektu a dodržování národních politik a klinických směrnic porodní jednotkou (n=21, rozděleno do tří skupin).

Dílčí studie 2 Kvantitativní data budou shromažďována během a po implementaci komponent pro zlepšení kvality. Údaje po měření budou shromážděny o vybraných komponentách šest měsíců po realizaci projektu, aby bylo možné změřit, zda projekt zlepšování kvality vedený porodní asistentkou přetrvává.

Doporučuje se shromažďovat data prostřednictvím existujících deníků doručovací jednotky, deníku projektu a pozorování. O tom, jak tato data nejlépe sbírat, se však rozhodne ve spolupráci s personálem a manažery na klinice.

Dílčí studie 3 Polostrukturované rozhovory, FGD a nástroj Power as Knowing Participation in Change (PKPCT).

K účasti v FGD budou pozváni klinický personál, manažeři a ženy, které porodily během intervence (n=36 rozděleno do šesti skupin). Klíčoví informátoři na klinice budou požádáni o účast na rozhovorech (n=7). Porodní asistentky na klinice (n=30) budou požádány o vyplnění nástroje PKPCT při třech příležitostech: před, během a po implementaci.

Průběžně bude probíhat sběr dat pro hodnocení procesu, aby bylo možné detekovat případné změny, které je třeba v průběhu projektu provést, a prověřit celkovou realizaci projektu.

Velikost vzorku Dílčí studie 1 Část 1 – n=36 (Klinický personál, profesní sdružení, akademická obec, osoby s rozhodovací pravomocí) Část 2 – n=36 (ženy, které plodí děti a jejich příbuzní) Část 3 – n=21 (klinický personál a manažeři) Dílčí studie 2 Jelikož se jedná o projekt zlepšování kvality, počet účastníků závisí na tom, kdy bude dosaženo zamýšleného cíle, a proto nelze předem rozhodnout o celkovém počtu účastníků. Cílový cíl pro konkrétní jednotku bude stanoven v dialogu se zaměstnanci a vedením.

Nicméně předběžný výpočet s odhadovaným zvýšením složek o 25 % by naznačoval minimálně 266 žen během intervence a 266 žen šest měsíců po intervenci pro měření dlouhodobé udržitelnosti.

Na základě předchozích studií je prevalence tří složek v souvislosti s porodem 50 %. Velikost studované populace je založena na výpočtu s 80% silou a 95% intervalem spolehlivosti. Klinicky významný nárůst počtu žen rodících se třemi složkami intervence a spokojených s porodem se odhaduje na 25 %, tj. z 50 % žen na 75 % žen. K dosažení této úrovně síly je zapotřebí studovaná populace 242 žen. S odhadovanou mírou předčasného ukončování školní docházky 10 % bude studovaná populace tvořit 266 žen. Pro studium dlouhodobé udržitelnosti projektu bude provedeno opakované měření, které zahrnuje 266 žen šest měsíců po dokončení sběru dat 2 .

Měření během implementační fáze - n=266 (rodičky) Po měření - n=266 (rodičky) Dílčí studie 3 Rozhovory - n=7 (klíčové zainteresované strany v nemocnici) FGD - n=36 (Klinický personál, klinickí manažeři , a rodící ženy) Nástroj PKPCT = n=30 (všechny porodní asistentky pracující na porodní jednotce Naguru) Postup odběru vzorků Podstudie 1 Část 1 – Bude uplatněn cílený výběrový proces a lidé budou zařazeni na základě zkušeností, znalostí a postavení v systém péče (tj. osoby s rozhodovací pravomocí na různých úrovních).

Část 2 – Náhodný výběr vzorků bude proveden se zúčastněnými stranami z komunity (v tomto případě těhotnými ženami nebo ženami, které nedávno porodily na klinice) Část 3 – Cílený výběr vzorků s klinickým personálem a manažery na základě profese a zkušeností Dílčí studie 2 Podstudie 2 bude zahrnovat všechny ženy starší 18 let s nekomplikovanými těhotenstvími a porody v termínu (tj. mezi týdny 37 + 0 - 42 + 0).

Dílčí studie 3 V dílčí studii 3 budou všechny porodní asistentky na klinice (n = 30) požádány, aby se zúčastnily hodnocení pomocí PKPCT.

Výběr účastníků pro FGD a pohovory bude založen na kompetenci (tj. porodní asistentky, sestry, lékaři a asistenti) a postavení v systému péče (tj. osoby s rozhodovací pravomocí, pracovníci ministerstva zdravotnictví a manažeři nemocnic). Náhodně budou odebrány těhotné a rodící ženy a jakýkoli doprovodný partner/příbuzný, který byl součástí intervence.

Předběžné testování Nebude provedeno žádné předběžné testování, protože se jedná o projekt zlepšování kvality. Sběr dat pro dílčí studii 2 začne se zahájením implementace. Výsledky budou sledovány, dokud nebudou získány dostatečné údaje.

Terénní editace dat Výzkumná porodní asistentka dne vyplní přes excel data pro dílčí studii 2, která bude zaslána doktorandovi.

Chybějící údaje Výzkumná porodní asistentka dne doplní chybějící údaje v dialogu s klinickým personálem. Chybějící data budou průběžně monitorována, protože vzorkování dat bude hlášeno online (prostřednictvím zabezpečené platformy pro dvoufázové ověření schválené pro sdílení výzkumných dat).

Správa dat Počítačové balíčky pro použití SPSS, NVivo Kontrola kvality V kvalitativní části projektu bude důvěryhodnost dat zajištěna nahráváním rozhovorů a FGD, doslovným přepisem, triangulací zapojením dalších výzkumníků v týmu do analýzy, pravidelnými diskusemi na analýze k dosažení společného porozumění v týmu.

Kvantitativní kvalita dat bude kontrolována náhodnými kontrolními vzorky vyrobenými členy výzkumné skupiny. Během analýzy bude konzultován statistik a bude veden elektronický deník, aby externí výzkumníci mohli postup zkontrolovat.

Analýza dat Prezentace dat Výsledky budou publikovány v recenzovaných akademických časopisech.

Techniky analýzy Podstudie 1 – Tematická analýza, podle Braun & Clark (2006) Podstudie 2 – SPSS bude použita pro deskriptivní a srovnávací analýzu dat Podstudie 3 – Hodnocení procesu inspirované Moorem et al. (2015).