Lokální antibiotika v místě chirurgického zákroku

Zlomeniny kotníku jsou jedním z nejčastějších úrazů v traumatologii. Je to čtvrtá nejčastější zlomenina v obecné populaci po zlomeninách kyčle, zápěstí a ruky. Tato zranění jsou druhou příčinou hospitalizace v důsledku zlomenin. I přes zlepšení léčby zlomenin kotníku se odhaduje, že incidence zlomenin kotníku roste a jedním z motivů je nárůst stárnutí populace. Odhaduje se, že zlomeniny kotníku mají incidenci mezi 71 až 187 případy na 100 000 obyvatel ročně.

Většina zlomenin kotníku je způsobena pády nebo dopravními nehodami, bylo hlášeno, že až 71 % příčin zlomenin kotníku je způsobeno mechanismy s nízkou energií, zejména u starších osob a pacientů s komorbiditami jsou tato zranění běžně způsobena inverzí kotníku, kdy síla a váha těla padá do lýtkové kosti, což u mladých jedinců obvykle vede pouze k podvrtnutí kotníku, což je konzervativní způsob léčby nejúčinnější. Nicméně u stárnoucích pacientů mohou stejné mechanismy vyvolat zlomeninu.

Zlomeniny kotníku představují výzvu pro ortopeda, protože právě v tomto kloubu, přestože je relativně stabilní, spočívá celá tělesná hmotnost a aby nebyla ovlivněna funkčnost, je nutný správný přístup.

Zlomeniny kotníku jsou klasifikovány podle klasifikace AO/OTA a Danis-Weber. Nejčastější jsou jednotlivé zlomeniny kotníku (43,7 - 10 %) a v rámci klasifikace Orthopedic Trauma Association (OTA) je častější typ B s 65,8 %, které bývají dislokované zlomeniny. U pacientů s nestabilními nebo dislokovanými zlomeninami nebo tam, kde existuje závažná dislokace, se doporučuje chirurgický zákrok.

Tato poranění vyžadují chirurgické ošetření, což přináší další problém: infekce v místě operace.

Infekce v místě chirurgického zákroku lze rozdělit podle CDC na povrchové infekce v místě chirurgického zákroku, které jsou definovány jako jakákoli infekce, ke které dojde během následujících 30 dnů po výkonu, postihuje pouze kůži a podkoží řezu a pacient má min. jeden z následujících: purulentní drenáž povrchového řezu, izolace mikroorganismů z asepticky získané kultury tělesné tekutiny nebo tkáně nebo přítomnost bolesti, citlivost nebo lokální zánět v místě povrchového řezu navzdory negativním kulturám. Také diagnóza stanovená chirurgem nebo ošetřujícím lékařem.

Infekce hlubokého řezu v místě chirurgického zákroku jsou definovány jako:

1. Infekce, která se objeví během následujících 30 dnů po operaci, pokud tam není žádný implantát, nebo rok po operaci, pokud tam je implantát a infekce se zdá být spojena s výkonem, kde zahrnuje hlubokou tkáň jako fasciální a svalové vrstvy a představuje:

   1. Hnisavá drenáž z hlubokého řezu
   2. Chirurgický řez, který se otevírá spontánně nebo úmyslně otevřený chirurgem, a pozitivní kultura
2. Pokud není pozitivní kultivace, přítomnost horečky (> 38° Celsia stupňů), bolesti nebo citlivosti.
3. Absces nebo diagnóza stanovená chirurgem nebo ošetřujícím lékařem. Existují stanovené rizikové faktory pro rozvoj infekcí v místě chirurgického zákroku, mezi které patří věk pacienta, stav výživy, diabetes, kouření, obezita, změněný imunitní stav (8) a kolonizace bakteriemi v důsledku kontaminace. To je relevantní, protože S. aureus, negativní koaguláza Staphylococcus nebo Enterococcus jsou nejčastějšími původci infekcí v místě chirurgického zákroku, které bývají multirezistentní vůči nejpoužívanějším antibiotikům.

Existuje kontroverze v profylaktickém použití antibiotik při léčbě chirurgických poranění. Dostupná literatura podporuje použití profylaktických IV antibiotik 1 hodinu před výkonem a do 48 hodin po zákroku, jak je definováno vedoucím chirurgem. Další profylaktickou léčbou je použití lokálních širokospektrých antibiotik.

Stejně kontroverzní jsou informace o použití lokálních širokospektrých antibiotik. Topický vankomycin se doporučuje u pacientů s operacemi, které zahrnují vysoké riziko rozvoje těžkých a odolných infekcí, jako je operace páteře, hrudníku nebo lebky, kde jeho aplikace prokázala snížení rizika získání infekce v místě operace. V jedné studii byla topická aplikace antibiotik prováděna výplachem 2,5 g vankomycinu rozpuštěného ve 2 ml fyziologického roztoku před řezem hrudní kosti a při výkonu končícím po uzavření poranění. V některých jiných studiích byl 1 g prášku vankomycinu umístěn na lebku, poté byl před uzavřením poranění propláchnut fyziologickým roztokem.

Nicméně tato profylaxe nebyla hodnocena u pacientů po otevřené operaci kotníku s vnitřní fixací. Dostupná literatura o léčbě těchto pacientů není v rozporu s obecnými doporučeními pro infekci v místě chirurgického zákroku.