Miejscowe antybiotyki w miejscu operacji

Złamania stawu skokowego są jednymi z najczęstszych urazów w traumatologii. Jest to czwarte najczęściej występujące złamanie w populacji ogólnej po złamaniu biodra, nadgarstka i ręki. Urazy te są drugą przyczyną hospitalizacji z powodu złamań. Pomimo poprawy leczenia złamań stawu skokowego szacuje się, że częstość złamań stawu skokowego wzrasta, a jednym z powodów jest starzenie się społeczeństwa. Szacuje się, że częstość występowania złamań kostki wynosi od 71 do 187 przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie.

Większość złamań kostki jest spowodowana upadkami lub wypadkami drogowymi. Donoszono, że do 71% złamań kostki wynika z mechanizmów o niskiej energii, zwłaszcza wśród osób starszych i osób z chorobami współistniejącymi, urazy te są często spowodowane odwróceniem stawu skokowego, gdzie siła i ciężar ciała spada na kość strzałkową, co u młodych osób zwykle kończy się jedynie skręceniem stawu skokowego, przy czym postępowanie zachowawcze jest najskuteczniejszym leczeniem. Niemniej jednak u starzejących się pacjentów te same mechanizmy mogą wywołać złamanie.

Złamania stawu skokowego stanowią wyzwanie dla chirurga ortopedy, ponieważ właśnie w tym stawie, mimo że jest stosunkowo stabilny, spoczywa cały ciężar ciała i wymagane jest odpowiednie podejście, aby jego funkcjonalność nie została naruszona.

Złamania stawu skokowego są klasyfikowane według klasyfikacji AO/OTA i Danisa-Webera. Najczęstsze są złamania pojedynczej kostki (43,7 - 10%), aw ramach klasyfikacji OTA (Orthopaedic Trauma Association) częściej występują złamania typu B (65,8%), które są zwykle złamaniami z przemieszczeniem. U pacjentów ze złamaniami niestabilnymi lub z przemieszczeniem lub z poważnym zwichnięciem zalecana jest interwencja chirurgiczna.

Urazy te wymagają leczenia chirurgicznego, co wiąże się z kolejnym problemem: zakażeniami miejsca operowanego.

Zakażenia miejsca operowanego można podzielić według CDC na powierzchowne zakażenia miejsca operowanego, które definiuje się jako każde zakażenie, które wystąpi w ciągu najbliższych 30 dni po zabiegu, dotyczy tylko skóry i tkanki podskórnej miejsca nacięcia, a u chorego występuje min. jedno z następujących: wysięk ropny z powierzchownego nacięcia, izolacja drobnoustrojów z pobranego aseptycznie posiewu płynu ustrojowego lub tkanki lub występowanie bólu, tkliwości lub miejscowego stanu zapalnego w miejscu nacięcia powierzchownego pomimo ujemnych posiewów. Również diagnoza postawiona przez chirurga lub lekarza prowadzącego.

Zakażenia miejsca operowanego głębokiego nacięcia definiuje się jako:

1. Infekcja, która pojawia się w ciągu następnych 30 dni po operacji, jeśli nie ma implantu lub rok po operacji, jeśli jest implant, a infekcja wydaje się być związana z zabiegiem, gdzie obejmuje tkanki głębokie, takie jak warstwy powięzi i mięśni oraz przedstawia:

   1. Ropny wysięk z głębokiego nacięcia
   2. Nacięcie chirurgiczne otwierające się samoistnie lub celowo przez chirurga i posiew dodatni
2. Jeśli nie ma dodatniego posiewu, obecność gorączki (> 38°C), bólu lub tkliwości.
3. Ropień lub diagnoza postawiona przez chirurga lub lekarza prowadzącego. Istnieją ustalone czynniki ryzyka rozwoju zakażeń miejsca operowanego, niektóre z nich to wiek pacjenta, stan odżywienia, cukrzyca, palenie tytoniu, otyłość, zmieniony stan immunologiczny (8) oraz kolonizacja bakteryjna spowodowana zanieczyszczeniem. Jest to istotne, ponieważ S. aureus, ujemna koagulaza Staphylococcus lub Enterococcus są najczęstszymi czynnikami sprawczymi zakażeń miejsca operowanego, które są zwykle wielooporne na najczęściej stosowane antybiotyki.

Istnieją kontrowersje co do profilaktycznego stosowania antybiotyków w leczeniu urazów chirurgicznych. Dostępne piśmiennictwo potwierdza stosowanie profilaktycznych antybiotyków dożylnych na 1 godzinę przed zabiegiem i do 48 godzin po nim, zgodnie z zaleceniami głównego chirurga. Innym postępowaniem profilaktycznym jest stosowanie miejscowych antybiotyków o szerokim spektrum działania.

Równie kontrowersyjne są informacje dotyczące miejscowego stosowania antybiotyków o szerokim spektrum działania. Miejscowa wankomycyna jest zalecana u pacjentów po operacjach obarczonych dużym ryzykiem rozwoju ciężkich i opornych infekcji, takich jak operacje kręgosłupa, klatki piersiowej lub czaszki, gdzie jej zastosowanie wykazało zmniejszenie ryzyka zakażenia miejsca operowanego. W jednym z badań miejscową aplikację antybiotyku przeprowadzono poprzez irygację 2,5 g wankomycyny rozpuszczonej w 2 ml roztworu soli przed nacięciem mostka i po zakończeniu zabiegu po zamknięciu urazu. W niektórych innych badaniach 1 g proszku wankomycyny umieszczano na czaszce, a następnie przepłukiwano roztworem soli przed zamknięciem urazu.

Niemniej jednak ta terapia profilaktyczna nie została oceniona u pacjentów poddawanych operacji otwartej kostki z unieruchomieniem wewnętrznym. Dostępne piśmiennictwo dotyczące postępowania z tymi pacjentami nie stoi w sprzeczności z ogólnymi wytycznymi dotyczącymi zakażeń miejsca operowanego.