Antibióticos Tópicos em Local Cirúrgico

As fraturas do tornozelo são uma das lesões mais comuns em traumatologia. É a quarta fratura mais comum na população geral depois das fraturas de quadril, punho e mão. Essas lesões são a segunda causa de internação por fraturas. Apesar da melhora no manejo das fraturas do tornozelo, estima-se que a incidência de fraturas do tornozelo tenha aumentado e um dos motivos é o aumento do envelhecimento da população. Estima-se que as fraturas do tornozelo tenham incidência entre 71 a 187 casos por 100.000 habitantes por ano.

A maioria das fraturas de tornozelo são devidas a quedas ou acidentes de trânsito, já foi relatado que até 71% das causas de fratura de tornozelo são devidas a mecanismos de baixa energia, principalmente entre os idosos e aqueles com comorbidades essas lesões são comumente causadas pela inversão do tornozelo, onde a força e o peso do corpo recaem na fíbula, o que em indivíduos jovens costuma resultar apenas em entorse de tornozelo, sendo o manejo conservador o tratamento mais eficaz. No entanto, em pacientes idosos, esses mesmos mecanismos podem provocar uma fratura.

As fraturas do tornozelo representam um desafio para o cirurgião ortopédico, pois nesta mesma articulação, apesar de relativamente estável, repousa todo o peso corporal e é necessária uma abordagem correta para que a funcionalidade não seja afetada.

As fraturas do tornozelo são classificadas de acordo com as classificações AO/OTA e Danis-Weber. As fraturas do maléolo único são as mais frequentes (43,7 - 10%) e dentro da classificação da Orthopaedic Trauma Association (OTA), as do tipo B são mais comuns com 65,8%, que tendem a ser fraturas desviadas. Em pacientes com fraturas instáveis ​​ou deslocadas, ou onde existe uma luxação grave, a intervenção cirúrgica é recomendada.

Essas lesões requerem tratamento cirúrgico, o que traz outro problema: as infecções do sítio cirúrgico.

As infecções do sítio cirúrgico podem ser divididas de acordo com o CDC em infecções superficiais do sítio cirúrgico que são definidas como qualquer infecção que ocorra nos próximos 30 dias após o procedimento, envolvam apenas a pele e o tecido subcutâneo da incisão e o paciente apresente pelo menos um dos seguintes: drenagem purulenta da incisão superficial, isolamento de microorganismos de uma cultura obtida assepticamente de fluido ou tecido corporal ou a existência de dor, sensibilidade ou inflamação local no local da incisão superficial, apesar das culturas negativas. Além disso, um diagnóstico feito pelo cirurgião ou médico assistente.

As infecções de sítio cirúrgico incisional profundo são definidas como:

1. Uma infecção que ocorre nos próximos 30 dias após a cirurgia se não houver implante ou um ano após a cirurgia se houver implante e a infecção parecer estar relacionada ao procedimento, onde envolve o tecido profundo como camadas fascial e muscular e apresenta:

   1. Drenagem purulenta da incisão profunda
   2. Incisão cirúrgica que se abre espontaneamente ou deliberadamente aberta por um cirurgião e uma cultura positiva
2. Se não houver cultura positiva, presença de febre (> 38° graus Celsius), dor ou sensibilidade.
3. Um abscesso ou um diagnóstico feito por um cirurgião ou pelo médico assistente. Existem fatores de risco estabelecidos para o desenvolvimento de infecções de sítio cirúrgico, alguns deles são idade do paciente, estado nutricional, diabetes, tabagismo, obesidade, estado imunológico alterado (8) e colonização bacteriana por contaminação. Isso é relevante porque S. aureus, Staphylococcus coagulase negativa ou Enterococcus são os agentes causais mais comuns de infecções de sítio cirúrgico, que tendem a ser multirresistentes aos antibióticos mais utilizados.

Há controvérsias quanto ao uso profilático de antibióticos no manejo de lesões cirúrgicas. A literatura disponível apóia o uso de antibióticos profiláticos IV 1 hora antes do procedimento e até 48 horas depois, conforme definido pelo cirurgião principal. Outro manejo profilático é o uso de antibióticos tópicos de amplo espectro.

As informações sobre o uso de antibióticos tópicos de amplo espectro são igualmente controversas. A vancomicina tópica é aconselhada em pacientes com cirurgias que envolvem alto risco de desenvolver infecções graves e resistentes, como cirurgias de coluna, tórax ou crânio, onde sua aplicação demonstrou diminuição do risco de aquisição de infecção do sítio cirúrgico. Em um estudo, a aplicação tópica de antibiótico foi realizada irrigando 2,5 g de Vancomicina dissolvida em 2 mL de solução salina antes da incisão do esterno e no término do procedimento após o fechamento da lesão. Em alguns outros estudos, 1 g de Vancomicina em pó foi colocado sobre o crânio, depois irrigado com solução salina antes do fechamento da lesão.

No entanto, essa terapia profilática não foi avaliada em pacientes submetidos à cirurgia aberta do tornozelo com fixação interna. A literatura disponível sobre o manejo desses pacientes não se opõe às diretrizes gerais de infecção do sítio cirúrgico.